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老年人養(yǎng)老服務(wù)需求精簡(jiǎn)問(wèn)卷調(diào)查
尊敬的老年朋友:
您好！為了解您的養(yǎng)老服務(wù)需求，以便提供更貼心的服務(wù)，我們開(kāi)展此次調(diào)查。您的信息會(huì)嚴(yán)格保密，僅用于研究，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)，感謝配合！
1.您的性別
A.男
B.女
2.您的年齡:
A. 60-69 歲
B. 70-79 歲
C. 80 歲及以上
3.您有幾個(gè)子女
A.無(wú)
B.一個(gè)
C.兩個(gè)
D.三個(gè)以上
4.您目前的居住情況
A. 獨(dú)居
B. 與配偶同住
C. 與子女同住或成年孫輩一起住
D.其他（請(qǐng)注明）
5.您目前健康狀況:
A. 無(wú)慢性病，生活自理
B. 有慢性病，基本自理
C. 需他人協(xié)助生活
6.您現(xiàn)在面臨養(yǎng)老主要困難是？（可多選）
A.子女不在身邊，日常生活無(wú)人照料
B.精神空虛
C.出行或就醫(yī)不方便
D.缺少發(fā)揮余熱的途徑
E.缺乏醫(yī)療上門(mén)服務(wù)
F.在發(fā)生緊急情況時(shí),家中無(wú)人
G.其他(請(qǐng)注明)
7.您是否需要居家上門(mén)服務(wù)（如助餐、助潔）:
A. 非常需要
B. 一般需要
C. 不需要
8.您是否希望定期上門(mén)體檢:
A. 每月 1 次
B. 每季度 1 次
C. 不需要
9.您對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)（如用藥指導(dǎo)、換藥）的需求:
A. 非常需要
B. 一般需要
C. 不需要
10.您是否想?yún)⑴c社區(qū)文化活動(dòng)（如唱歌、書(shū)法）:
A. 非常想
B. 偶爾想
C. 不想
11.您最注重養(yǎng)老方面的哪些服務(wù)？（可多選）
A.醫(yī)療（體檢，上門(mén)問(wèn)診）
B.護(hù)理（身體護(hù)理，理發(fā)，助?。?/label>
C.家政（保潔，清洗，收納，協(xié)助，重活）
D.飲食（送餐，個(gè)性營(yíng)養(yǎng)餐，上門(mén)做飯）
E.精神慰藉（陪聊，心理咨詢）
F.陪伴服務(wù)（陪同就醫(yī)，陪同外出購(gòu)物）
G.家庭是老化改造服務(wù)（防滑無(wú)障礙改造助行設(shè)備等）
H.其他（請(qǐng)注明）
12.您是否需要心理咨詢緩解孤獨(dú)、焦慮:
A. 非常需要
B. 一般需要
C. 不需要
13.您能接受每月養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用（元）:
A. 1000 及以下
B. 1001-2000
C. 2000 以上
14.您支付養(yǎng)老費(fèi)用主要靠:
A. 養(yǎng)老金 / 退休金
B. 子女贍養(yǎng)
C. 個(gè)人儲(chǔ)蓄
15.您對(duì)目前養(yǎng)老服務(wù)的滿意度:
A. 非常滿意
B. 一般
C. 不滿意
16.您是否希望政府增加養(yǎng)老補(bǔ)貼:
A. 非常希望
B. 一般希望
C. 不希望
17.您對(duì)養(yǎng)老服務(wù)工作有什么意見(jiàn)或建議嗎？
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