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盤復(fù)位與否對(duì)青少年TMJ ADD患者正畸治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)影響

您好！此次調(diào)查來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院——口腔外科。
我們非常感謝您參與本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷旨在研究盤復(fù)位與否對(duì)青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位（TMJ ADD）患者正畸治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)影響，您的回答對(duì)我們的研究至關(guān)重要。問(wèn)卷所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。

（一）、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息

1. 您（患者）的姓名：
2. 您的出生日期（年/月/日）：
3. 您的年齡（周歲）：
4. 您的性別：
5. 您的家庭人均月收入為：

6. 您的居住地（省/市）：

7. 您的醫(yī)保類型（可多選）：

（二）、正畸相關(guān)經(jīng)濟(jì)情況

（A）關(guān)節(jié)治療前正畸相關(guān)情況（僅適用于有正畸治療史患者）
在接受關(guān)節(jié)手術(shù)前，您是否有正畸治療史：

A1. 您首次正畸開(kāi)始時(shí)間（年/月）：

A2. 您首次正畸開(kāi)始的年齡（周歲）：

A3. 您首次正畸從開(kāi)始到結(jié)束一共用了幾個(gè)月：

A4 您首次正畸從開(kāi)始到結(jié)束復(fù)診了多少次：

A5.您的關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)在：

A6. 您首次正畸（含掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等） 的花費(fèi)為：

A7. 您對(duì)首次正畸治療結(jié)果的滿意度是：
（B）關(guān)節(jié)治療后正畸相關(guān)情況
在接受關(guān)節(jié)手術(shù)后，您是否開(kāi)展正畸治療：

B1. 您開(kāi)展的關(guān)節(jié)手術(shù)為：

B2. 您的關(guān)節(jié)手術(shù)花費(fèi)（住院期間總費(fèi)用）為：

B3. 您的關(guān)節(jié)手術(shù)醫(yī)生是：

B4. 您是否接受了正頜手術(shù)？

B5. 若是，您的正頜手術(shù)花費(fèi)（住院期間總費(fèi)用）為：

B6. 您的正頜手術(shù)醫(yī)生是：

B7. 關(guān)節(jié)術(shù)后您的正畸醫(yī)生是：

B8.關(guān)節(jié)術(shù)后的正畸治療是您第幾次接受正畸：

B9. 若您為二次（或多次）正畸，請(qǐng)說(shuō)明再次正畸的原因是（可多選）：

B10. 您是否接受了其他輔助治療（可多選）：

B11. 若有其他輔助治療，其費(fèi)用為：

B12. 您的正畸治療療程為多少個(gè)月：

B13. 關(guān)節(jié)術(shù)后您的正畸就診次數(shù)為多少次：

B14. 請(qǐng)結(jié)合自身實(shí)際治療情況回答以下問(wèn)題

（1）關(guān)節(jié)術(shù)后您正畸治療的總共花費(fèi)：

（2）路費(fèi)（非在滬常住患者）：

（3）住宿費(fèi)（非在滬常住患者）：

（4）是否有家長(zhǎng)陪同產(chǎn)生誤工費(fèi)等額外費(fèi)用？

B15. 您對(duì)關(guān)節(jié)術(shù)后正畸治療結(jié)果的滿意度是
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