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團(tuán)體咨詢預(yù)約登記表

親愛的同學(xué):你好!

團(tuán)體咨詢是一場(chǎng)生活實(shí)驗(yàn),歡迎你預(yù)約由心理咨詢室提供的團(tuán)體咨詢服務(wù)。

心理咨詢室長(zhǎng)期開展減壓團(tuán)體、自我探索、人際關(guān)系調(diào)試、生涯發(fā)展、學(xué)業(yè)成長(zhǎng)、情緒覺察、時(shí)間管理等咨詢團(tuán)體,一般持續(xù)整個(gè)學(xué)期,或者在一個(gè)階段內(nèi)密集的開展,一般為每學(xué)期約為3-4個(gè),每個(gè)團(tuán)8-12人。

本次填寫的預(yù)約登記表主要包括“知情同意”、“選擇團(tuán)體”、“基本信息”三個(gè)部分。在長(zhǎng)期的工作中我們發(fā)現(xiàn),針對(duì)性的、有效的服務(wù)一定程度上來源于對(duì)個(gè)體心理健康狀況的有效評(píng)估,所以希望你認(rèn)真、如實(shí)填寫。

提醒:問卷僅填寫一次,重復(fù)無效。

歡迎同學(xué)們體驗(yàn)團(tuán)體心理咨詢。

在這里,我們一起面對(duì)你生活中的難題。

                                                            第一部分  知情同意書
1、我已經(jīng)了解學(xué)院心理咨詢室的性質(zhì)與職能,同意其按照專業(yè)規(guī)范與規(guī)定為我提供心理健康服務(wù),包括但不限于預(yù)約登記/咨詢過程與效果的信息采集、初次評(píng)估(分診)、個(gè)別或團(tuán)體咨詢、緊急情況下的心理援助與干預(yù)、轉(zhuǎn)介醫(yī)學(xué)診斷與治療等
2、心理咨詢室在提供專業(yè)服務(wù)時(shí)嚴(yán)格遵守保密原則,不經(jīng)我同意,不會(huì)將我的信息透露給第三方
這一保密規(guī)定的例外情況為:
(1)當(dāng)我有自殺/傷人的行為或危險(xiǎn),需要他人一起保護(hù)我的安全時(shí);
(2)當(dāng)我的心理、情緒嚴(yán)重失控或不穩(wěn)定、自知力嚴(yán)重受損,需要除了咨詢外的其他幫助時(shí);
(3)當(dāng)法律有要求時(shí)。
1. 我已經(jīng)認(rèn)真閱讀并了解上述保密和保密例外情況:
2. 由于心理咨詢室對(duì)所提供的服務(wù)質(zhì)量負(fù)有管理責(zé)任,所以我同意在有以上例外情況時(shí),將我的風(fēng)險(xiǎn)信息上報(bào)心理中心咨詢師或管理員
3. 我同意在有以上例外情況時(shí),心理咨詢師可與我所在系部相關(guān)人員聯(lián)絡(luò)商討心理援助/干預(yù)方案
                                                              第二部分 選擇團(tuán)體
請(qǐng)根據(jù)個(gè)人需要和時(shí)間安排等選擇團(tuán)體的主題和設(shè)置。團(tuán)體的設(shè)置一般為每周會(huì)面1次,每次1.5h,持續(xù)多周請(qǐng)充分考慮個(gè)人的時(shí)間安排和興趣。
4. 擬參加的團(tuán)體主題
5. 你參加團(tuán)體的原因和目標(biāo)?
6. 你還希望心理咨詢室開設(shè)哪些主題的團(tuán)體心理輔導(dǎo)?
                                                          第三部分  個(gè)人基本信息
7. 您的姓名:
8. 您的性別:
9. 請(qǐng)選擇民族
請(qǐng)選擇
10. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:
11. 您的班級(jí)
12. 是否有個(gè)別咨詢的經(jīng)歷?
13. 就診精神科經(jīng)歷
14. 近期遭遇事件(可多選)
15. 來訪途徑(可多選)【多選題】
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