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杭州市老年人養(yǎng)老服務需求調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友：您好！我們是【填寫發(fā)起單位】的研究團隊。為了全面了解杭州市老年朋友對養(yǎng)老服務的真實需求，以便為政府完善養(yǎng)老政策、社會力量提供精準服務提供科學依據(jù)，我們特開展本次問卷調(diào)查。本問卷采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將對您的個人信息嚴格保密。問卷填寫大約需要10-15分鐘。您的參與對我們至關重要，感謝您的支持與合作！【填寫發(fā)起單位】【年 月 日】
第一部分：基本信息（用于交叉分析，請在對應選項上打“√”）
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡段
60-69歲
70-79歲
80歲及以上
3. 您目前的居住情況
獨居
與配偶同住
與子女同住
與配偶及子女同住
養(yǎng)老機構(gòu)
4. 您的文化程度
小學及以下
初中
高中/中專
大專及以上
5. 您的主要生活來源是
離退休金
子女贍養(yǎng)
個人儲蓄/投資
政府補貼/低保
勞動收入
其他
6. 您的自理能力狀況
完全自理，無需他人幫助
基本自理，部分家務需他人幫助
輕度失能，日常生活（如穿衣、洗澡）需部分幫助
中度或重度失能，長期需他人照料
第二部分：養(yǎng)老服務需求現(xiàn)狀與評價（請根據(jù)您的實際情況和感受填寫）
A. 生活照料與服務類
7. 您目前最需要的生活照料服務是
助餐/送餐服務
助浴服務
家政清潔服務
日間托管服務
緊急呼叫服務
維修服務
出行協(xié)助（如陪同就醫(yī)）
其他
8. 請對以下社區(qū)服務項目的需求程度進行評價
非常需要
比較需要
一般
不太需要
完全不需要
老年食堂/助餐點
上門家政服務
日間照料中心
無障礙設施改造
B. 醫(yī)療保健與康復類
9. 您目前最關注的健康服務是
定期體檢
家庭醫(yī)生簽約服務
上門巡診/護理
慢性病管理指導
康復理療服務
心理健康咨詢
用藥指導
其他
10. 請對以下醫(yī)療服務項目的使用便利性進行評價
非常便利
比較便利
一般
不太便利
非常不便利
社區(qū)醫(yī)院/衛(wèi)生站就診
大醫(yī)院掛號、轉(zhuǎn)診
家庭醫(yī)生服務
上門醫(yī)療護理
C. 精神文化與社交類
11. 您目前主要的休閑活動是
看電視/聽廣播
讀書看報
體育鍛煉（散步、太極等）
棋牌麻將
參加老年大學/興趣班
社區(qū)組織的活動
旅游
使用智能手機（上網(wǎng)、刷視頻等）
幾乎無活動
其他
12. 請對以下文化娛樂活動的參與意愿進行評價
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
健康知識講座
書法、繪畫、音樂等興趣班
旅游、郊游
智能手機使用培訓
D. 養(yǎng)老方式與支付意愿
13. 您更傾向于哪種養(yǎng)老方式
居家養(yǎng)老（靠自己或子女）
社區(qū)養(yǎng)老（依靠社區(qū)服務在家養(yǎng)老）
機構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院、護理院等）
其他
14. 如果您需要購買付費的養(yǎng)老服務，您能接受的每月費用范圍是
500元以下
500-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
第三部分：開放性問題
15. 您認為目前杭州市在養(yǎng)老服務方面，做得最好的一點是什么
16. 您對杭州市未來完善養(yǎng)老服務，還有哪些具體的意見或建議
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