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中老年人健康生活方式與體重管理調(diào)查問卷
親愛的叔叔阿姨：
您好！
這份問卷是為了了解大家的健康生活習慣和未來養(yǎng)老需求而設計的，目的是幫咱們社區(qū) / 相關機構(gòu)更好地為您提供健康服務、養(yǎng)老建議（比如適合您的鍛煉方式、養(yǎng)老方式參考）。問卷里的問題都很貼近您的日常生活，答案沒有 “對”“錯” 之分，您只要根據(jù)自己的真實情況填寫就好。
您填寫的所有信息，我們都會嚴格保密，只用來做整體的情況分析，不會泄露給任何個人或無關機構(gòu)，請您放心！
1. 您的性別是
A.男
B.女
2. 您的年齡是
A.45-49歲
B.50-54歲
C.55-59歲
D.60-64歲
E.65-69歲
F.70歲以上
3. 您現(xiàn)在的居住狀況是
A.獨居
B.僅與配偶同住
C.僅與子女同住
D.與子女和配偶同住
E.養(yǎng)老院等養(yǎng)老機構(gòu)
4.
您家中直系親屬（父母、兄弟姐妹）中有無超重情況？
A. 有（1 人及以上）
B. 無
C. 不清楚
5.
您是否有定期體檢的習慣？
A.每年 1 次及以上
B. 每 2-3 年 1 次
C. 很少體檢（3 年以上 1 次）
D. 從未體檢
6. 您平均每個月，花在您個人飲食（包括買菜、水果、零食和外出吃飯）上的費用大約是多少
A.500元以下
B.501-1000元
C.1001-1500元
D.1501-2000元
E.2000元以上
7. 為了科學地分析，我們需要了解您的一些身體指標。如果您方便測量或記得大概數(shù)值，請?zhí)顚憽?/legend>
身高（厘米）
體重（斤）
腰圍（褲子尺碼）
8.
您是否有吸煙習慣？
A. 從不吸煙
B. 偶爾吸煙（每月不超過 10 支）
C. 經(jīng)常吸煙（每月 10 支以上）
D. 已戒煙（戒煙 1 年以上）
9.
您是否有飲酒習慣？
A. 從不飲酒
B. 偶爾飲酒（每月不超過 3 次，每次少量）
C. 經(jīng)常飲酒（每月 3 次以上）
D. 已戒酒（戒酒 1 年以上）
10. 您是否有吃夜宵（晚上9點以后進食）的習慣
A.是
B.否
11. 以下哪種描述最符合您平時的口味偏好
A.口味很重（重油重鹽重辣）
B.口味偏重
C.口味適中
D.口味偏清淡
E.口味很清淡
12. 您是否會在日常飲食中有意添加粗糧食品（如糙米、燕麥、玉米等）的攝入
A.是
B.否
13. 在過去一個月，您食用以下特定食物的頻率是
幾乎不吃
每周1-2次
每周3-4次
幾乎每天
新鮮蔬菜和水果
油炸食品（如油條、炸雞）
肥肉或動物內(nèi)臟
甜點、含糖飲料
14. 在過去一個月，您平均每周進行幾次專門的體育鍛煉（每次不少于30分鐘）
A.0次
B.1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
15. 您通常會選擇哪些休閑娛樂或日常活動方式
A.家務勞動
B.棋牌類（打麻將、下棋、打牌等）
C.太極拳/八段錦/廣場舞/健身操
D.使用健身器材等
E.跑步/散步/快走
F.球類運動（乒乓球、羽毛球等）
G.其他
16. 您是否希望在您經(jīng)?；顒拥膮^(qū)域（如小區(qū)、公園）增設或更新體育健身設施
A.是，希望增設或更新
B.否，不需要
17. 如果增設，您更希望增設哪一類設施
A.器械類（如太極盤、臂力器、劃船器等）
B.道路場地類（如健身綠道、羽毛球場、籃球場等）
C.桌椅類（如沿途的休息長椅、棋牌桌等）
D.其他
18. 您對社區(qū)提供一下服務的期望程度
非常不期望
不太期望
一般
比較期望
非常期望
社區(qū)組織鍛煉
社區(qū)老年食堂
社區(qū)飲食健康科普講座
社區(qū)體重管理互助小組
社區(qū)健康咨詢服務
19. 請問，您對您目前以下幾個方面的生活狀況是否滿意
非常不滿意
不太滿意
一般
比較滿意
非常滿意
我的身體活力與精力
我的心情與情緒狀態(tài)
我的日?；顒幽芰Γㄈ缱黾覄?、出門）
我與家人、朋友的社交聯(lián)系
社區(qū)環(huán)境條件
20.
未來您傾向于選擇哪種養(yǎng)老方式？（可多選，若選 “其他” 請補充）
A. 居家養(yǎng)老（在家中養(yǎng)老，依賴家人照顧或上門服務）
B. 社區(qū)養(yǎng)老（在自己家附近，通過社區(qū)提供的日間照料、助餐等服務養(yǎng)老）
C. 機構(gòu)養(yǎng)老（入住養(yǎng)老院、養(yǎng)護院等專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)）
D. 旅居養(yǎng)老（在不同城市或景區(qū)短期居住，兼顧養(yǎng)老與休閑）
E. 其他
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