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山東省城鄉(xiāng)老年人口腔健康與服務(wù)利用情況調(diào)查問卷

尊敬的先生／女士：
您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人口腔健康與服務(wù)利用的研究，旨在了解相關(guān)情況，為改善公共衛(wèi)生服務(wù)提供建議。本問卷采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，將嚴(yán)格保密。問卷填寫大約需要8-10分鐘。感謝您的支持與參與！
第一部分：基本情況
1．您居住在山東省哪個城市？
2．您的常住地屬于：
3．您的性別：
4．您的年齡段：
5．您的最高教育程度：
6．您目前的居住情況是：
7．您過去的主要職業(yè)是：
第二部分：健康信念與行為
8．您平時(shí)每天刷牙幾次？
9 . 請表明您對以下說法的同意程度：
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
9.1 我認(rèn)為我認(rèn)為保持良好的口腔健康（如有一口好牙)非常重要
9.2 我認(rèn)為定期檢查、洗牙等預(yù)防性護(hù)理是值得的
9.3 我覺得看牙醫(yī)通常是一個痛苦且不愉快的經(jīng)歷
9.4 我認(rèn)為人老了牙齒自然就會掉，沒必要特意去治療
第三部分：資源與服務(wù)條件
10 . 經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障
10.1您個人月平均收入（包括養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)等）約為：
10.2您參加的主要醫(yī)療保險(xiǎn)類型是？
10.3您認(rèn)為看牙的費(fèi)用對您來說負(fù)擔(dān)如何？
11 . 服務(wù)可及性
11.1從您家到最近的正規(guī)牙科診所，單程距離大約是？
11.2總體來看，您認(rèn)為自己獲取所需的口腔服務(wù)的難易程度是？
11.3您對附近牙科診所的醫(yī)生技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度如何評價(jià)？
11.4您主要通過什么渠道了解口腔健康知識或服務(wù)信息？ 
12 . 社會支持與服務(wù)供給
12.1當(dāng)需要看牙時(shí)，子女或親友能否在經(jīng)濟(jì)或精神上（如陪伴、鼓勵）提供支持？
12.2您所在的社區(qū)／村，有提供口腔服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如衛(wèi)生院、診所）嗎？
12.3過去一年，您所在的社區(qū)／村是否組織過免費(fèi)的口腔健康檢查或宣傳活動？
第四部分：口腔健康狀況與需求
13. 口腔健康影響程度量表

請回想過去一年內(nèi)，您因牙齒、口腔或假牙問題而經(jīng)歷下列情況的頻率
  • 從未
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
13.1 是否感到過牙齒或牙齦劇痛？
13.2是否因牙齒問題而感到心慌、不放松？
13.3是否感覺吃東西不方便？
13.4 是否曾因?yàn)檠例X問題而感到難為情？
13.5 是否因口腔問題，影響了您的社交活動（如走親訪友）?
13.6 是否因口腔問題，睡眠受到影響？
14．您感覺您目前的口腔健康狀況如何？
第五部分：口腔服務(wù)利用行為
15．過去一年里，您是否因?yàn)榭谇粏栴}看過牙醫(yī)？如果看過，主要原因是什么？
16. 過去一年，您是否知道或接受過社區(qū)／政府組織的免費(fèi)口腔健康服務(wù)？
16.1您未接受免費(fèi)服務(wù)的主要原因是什么？
17．總體來看，如果您有口腔問題但未去就診，最主要的原因是什么？
問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的支持！
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