家庭支持項(xiàng)目家庭基本情況調(diào)查問卷

1、孩子姓名（可為化名）【填空】【必答】

2、家長姓名【填空】【必答】

3、聯(lián)系電話【填空】【必答】

4、孩子年齡【填空】【必答】

5、主要障礙類型（可多選）【多選】

自閉癥譜系障礙智力發(fā)育遲緩唐氏綜合征其他（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w類型）

6、挑戰(zhàn)性行為及有效應(yīng)對(duì)方式【多行文本】

7、偏好的服務(wù)時(shí)間（星期）【多選】

周六周日

8、偏好的服務(wù)時(shí)間（時(shí)段）【多選】

上午下午全天（約8小時(shí)）

9、偏好的服務(wù)模式【單選】

一對(duì)一模式（一位固定志愿者）小組模式（2-3位志愿者組成小組，輪流服務(wù)，確保穩(wěn)定性）

10、對(duì)志愿者性別的偏好【單選】

無特別偏好女性男性

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