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社區(qū)居民需求調(diào)查問卷

尊敬的逢源街居民:
為了解社區(qū)居民對社工服務的需求，誠邀您參與本次需求調(diào)查問卷，本次調(diào)查采用無記名方式，希望能夠得到您的大力支持與合作，以幫助我們作出服務計劃，為您及其他社區(qū)居民提供更適切的服務。
逢源街“雙百工程”社工站
2025年5月
一、基礎資料:
1、居住社區(qū):
2、姓名:
3、性別:
4、年齡:
5、所屬類別是（可多選）:
6、您患有以下哪些疾病?（可多選）
二、居家安全方面
7、您家中是否存在以下的情況?（可多選）

7.1 、“無”的原因是

8、您家中是否有以下適老設施?（可多選）
8.1 “無”的原因是
9、您希望社工提供哪些居家安全服務?（可多選）
10、影響您參加居家安全改造或居家安全服務的因素是（可多選）:
三、社會支持網(wǎng)絡
11、您每月的收入主要來源是?（可多選）
12、您現(xiàn)在有享受哪些政策福利（可多選）?
13、你對政策了解程度?
14、如果你要申請相關(guān)政策，會選擇到以下哪些地方申請或求助（可多選）
15、您生活中主要的擔憂是（可多選）
16、您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友或親戚?
17、你從親戚、朋友、鄰居獲得的支持與幫助是否充足?
18、您在遇到困難時，通常如何解決?
19、你希望社工站提供什么樣的服務（可多選）
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