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2025年醫(yī)保政策考試

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一、單選題：（共45分，每題1.5分）
1、參保人在我市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)（簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)時須出示有效的（）
2、可以參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的不包含哪一種人群（）。
3、參保人辦理普通門診選點手續(xù)時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)?shù)怯泤⒈Ｈ诵彰约埃ǎ?/legend>
4、以下屬于廣州市二類門特病種的是（）。
5、經(jīng)確認(rèn)的參保病人須在指定定點醫(yī)療機構(gòu)中選定（）家作為本人相應(yīng)門診特定病種治療的選定定點醫(yī)療機構(gòu)。選定定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確定，原則上一個自然年度內(nèi)不得變更。
6、參保人出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)可再入院治療，與（）無關(guān)。
7、參保人在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算（）次后，原則上本自然年度不予變更選點。
8、急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，急診留院觀察的醫(yī)療費用（）結(jié)算。
9、經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保病人，可自主選擇本市（）住院定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
10、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的（）及醫(yī)療技術(shù)條件收治參保人員，規(guī)范診療行為，加強住院管理。
11、定點醫(yī)療機構(gòu)將（）的參保人員收入院治療的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
12、參保人員的一類門特病種申請資料、二類門特病種申請資料及病歷應(yīng)保存（）年。
13、醫(yī)療機構(gòu)因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿（）或已滿( )但未完全履行違約責(zé)任的，不予受理定點申請。
14、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市的有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先選擇采購、使用廣東?。ǎ┧幤纺夸浄秶鷥?nèi)的藥品，藥品品種、備藥率應(yīng)滿足參保人員的就醫(yī)需求。
15、醫(yī)保中心或其委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機制?？己私Y(jié)果與（）等掛鉤。
16、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真對就診參保人進(jìn)行身份和證件識別，發(fā)現(xiàn)人、證不符的應(yīng)當(dāng)（）。
17、參保人住院期間因病情變化需要轉(zhuǎn)其它科室治療，正確的操作為（）。
18、定點醫(yī)療機構(gòu)為非定點醫(yī)療機構(gòu)、非醫(yī)療機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的，醫(yī)保中心將根據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)管理規(guī)定予以（）處理。
19、提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、診斷、病程記錄及治療計劃等不相符，或與實際開展情況不一致的，醫(yī)保中心將根據(jù)《廣州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的約定予以（）處理。
20、參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生醫(yī)療事故，因醫(yī)療事故及由此引發(fā)的相關(guān)醫(yī)療費用，社會保險基金（）。
21、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保證參保人員知情同意權(quán)，及時向參保人員提供門診、住院費用結(jié)算單和住院每日費用清單，建立參保人員（）及超出醫(yī)療服務(wù)項目價格的知情確認(rèn)制度。
22、職工醫(yī)保個人帳戶支付范圍，哪項描述是錯誤的。（）
23、醫(yī)療保險基金可以支付下列哪項（）醫(yī)療費用。
24、哪些參保人發(fā)生外傷就醫(yī)，承諾無第三方責(zé)任的，可以直接結(jié)算醫(yī)療費用?（）
25、省內(nèi)參保人直接結(jié)算的住院費用，按（）進(jìn)行結(jié)算。
26、參保人在就醫(yī)時可以使用醫(yī)?？?、社?？ā⑸矸葑C作為身份校驗，還可以打開手機用（）作為身份校驗。
27、《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）規(guī)定，參保人員跨?。ǎ┭a辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算。
28、《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）規(guī)定，跨省異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時，基本醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行（）規(guī)定的本地就醫(yī)時的標(biāo)準(zhǔn)。
29、《廣東省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》自（）起實施。
30、醫(yī)保電子憑證的全面推廣對醫(yī)院信息化建設(shè)提出了什么要求? （）
二、填空題（共30分，每空1分）
1、在職人員的普通門診醫(yī)療費用年度最高支付限額，為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的（）、（）。
2、參保人最多可選（）個廣州市一類門特病種享受醫(yī)療保險待遇。
3、職工醫(yī)保參保人員申請家庭病床門診特定病種，起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，起付標(biāo)準(zhǔn)為（）元/期。
4、在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過（ ）天需重新計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，其他連續(xù)住院情形治療時間每超過（ ）天需重新計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
5、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額:在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院、指定單病種、門診特定病種、普通門診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數(shù)的（）倍。
6、職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額:在一個醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金對參保人員住院、門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，累計最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的（）倍。
7、參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，因病情需要到本市其它定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行檢查、治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按（）收費標(biāo)準(zhǔn)先墊付。
8、城鄉(xiāng)居民參保人門診接種狂犬疫苗，統(tǒng)籌基金按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付（）元。
9、享受產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療待遇的城鄉(xiāng)居民參保人員，選定1家本市生育保險指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，產(chǎn)前門診檢查選點及改點手續(xù)參照普通門診有關(guān)規(guī)定辦理。產(chǎn)前門診檢查相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按50%的標(biāo)準(zhǔn)支付，統(tǒng)籌基金支付每人每孕次（）元。
10、城鄉(xiāng)居民參保人住院檢驗檢查費限額:一級醫(yī)院（）元/每次，二級醫(yī)院（）元/每次，三級醫(yī)院（）元/每次。因（）在本市精神病專科醫(yī)療機構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗檢查費用最高支付限額。
11、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按衛(wèi)生健康行政部門審定的診療科目范圍、已備案的限制性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項目及相關(guān)政策開展醫(yī)療服務(wù), 否則，醫(yī)療保障基金（）。
12、跨省異地就醫(yī)參保人直接結(jié)算醫(yī)療費時，其醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)按照（ ）醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及個人先支付費用比例執(zhí)行。其醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行（）政策。
13、定點醫(yī)療機構(gòu)為跨省異地就醫(yī)參保人辦理入院登記時，應(yīng)要求其出示本人有效的（）或社會保障卡。
14、在職職工醫(yī)保參保人住院共付段基金支付比例為:一級醫(yī)院（ ）%;二級醫(yī)院（ ）%;三級醫(yī)院（ ）%。
15、參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)藥服務(wù)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理檢查、合理用藥、合理治療、（）。
16、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在合理診療原則下，（ ）使用集中帶量中選藥品（醫(yī)用耗材）。
17、定點醫(yī)療機構(gòu)（）（含耗材、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)師、護士等）、藥品及耗材進(jìn)銷存、醫(yī)師護士工作站等場景要體現(xiàn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的應(yīng)用。
18、因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常、急診補備案等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指引參保人員辦理（ ）手續(xù)，并原渠道退回應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用。
19、省內(nèi)跨市參保人申請慢性丙型肝炎門診特定病種待遇，相應(yīng)有效期應(yīng)為 （ ）個月。
20、《廣東省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》所稱相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)包括:正常、（ ）、終止。
21、《廣東省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》規(guī)定，一個自然年度內(nèi)記分累計達(dá)到3—5分，由定點醫(yī)藥機構(gòu)對已記分的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行（ ），組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
22、《廣東省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》規(guī)定，一個自然年度內(nèi)記分累計達(dá)到6—8分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對已記分的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話提醒;由定點醫(yī)藥機構(gòu)組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并進(jìn)行（ ）。
三、判斷題：（共25分，每道題1分）
1、新辦理選點手續(xù)的參保人選定“小點”后，方能辦理“大點”的選點手續(xù)。
2、定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人辦理現(xiàn)場門診選點手續(xù)時，無需經(jīng)參保人或家屬簽字確認(rèn)。
3、醫(yī)保就醫(yī)憑證包括社?？?、醫(yī)?？?、各種診療卡。
4、定點醫(yī)療機構(gòu)某些藥品或材料缺貨時，可以要求住院參保人自行外購解決。
5、住院參保人使用自費項目，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人或其家屬簽字同意后實施。
6、參保人住院時間超過10天左右就應(yīng)當(dāng)辦理轉(zhuǎn)院或出院手續(xù)。
7、異地參保人在本市住院，定點醫(yī)療機構(gòu)可以按照自費病人管理，無需參照本地參保人就醫(yī)管理規(guī)定。
8、對于國家醫(yī)保談判藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床用藥需求做到“優(yōu)先采用”“應(yīng)配盡配”。
9、參保人符合就醫(yī)管理規(guī)定，但由于信息數(shù)據(jù)異?；虼鲎匪莸忍厥馇闆r未能及時進(jìn)行記賬的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以補記賬，即先由參保人全額墊付醫(yī)療費，待條件允許時辦理補記賬。
10、定點醫(yī)療機構(gòu)診療科目、大型診療項目、核定床位數(shù)等發(fā)生變化，無須到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
11、參保人因病情變化需要轉(zhuǎn)往其它醫(yī)療機構(gòu)，只需辦理出院手續(xù)即可。
12、參保人既往曾經(jīng)因血壓高就診，無需再進(jìn)行測量血壓等相關(guān)檢查，可以直接為其辦理高血壓一類門特審核確認(rèn)。
13、參保人住院期間，可以同時進(jìn)行門診就診并享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
14、全國人大常委會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋如下:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。
15、建立藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購預(yù)付機制，醫(yī)?；鸢床坏陀谀甓燃s定采購金額的30%專項預(yù)付給醫(yī)療機構(gòu)。
16、廣州醫(yī)療機構(gòu)藥品集團采購實行在線結(jié)算。
17、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人當(dāng)月基金狀態(tài)正常，但險種狀態(tài)為暫停參保，仍可以在醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
18、病人說他自己是參保人，但剛參保沒有社?？?，只有身份證，醫(yī)保系統(tǒng)能查到信息，可以按醫(yī)保身份辦理記賬結(jié)算。
19、醫(yī)保電子憑證可以作為就醫(yī)憑證在已進(jìn)行接口改造的定點醫(yī)療機構(gòu)使用。
20、基礎(chǔ)庫編碼應(yīng)用包括耗材、藥品、疾病診斷與手術(shù)操作、護士、醫(yī)師。
21、醫(yī)保結(jié)算清單所有項目均為必填數(shù)據(jù)指標(biāo)，有則必填，無則空項。
22、除急救、搶救等特殊情形外，定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意，其中屬于住院使用的以書面簽字表示同意。
23、異地參保人發(fā)生急診搶救時，也必須先辦理異地就醫(yī)備案后方可直接結(jié)算。
24、跨省異地就醫(yī)的參保人在醫(yī)院結(jié)算需要使用個人賬戶，醫(yī)院在結(jié)算時應(yīng)勾選個人賬戶使用標(biāo)識進(jìn)行結(jié)算。
25、允許補辦異地就醫(yī)備案和無第三方責(zé)任外傷參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
79. 1、在職人員的普通門診醫(yī)療費用年度最高支付限額，為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的（___）、（___ ）。
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