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1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 您的年齡:
4. 你的學(xué)歷與職業(yè)?
5. 你的身高和體重?
6. 目前,您的主要困惑是?(請選擇最困擾您的2-3項)
內(nèi)心內(nèi)耗,胡思亂想
人際相處困難(老師/同學(xué)/同事)
自卑,無法接納自身缺點
不知如何解決沖突
情緒失控(易怒/低落)
自我厭惡
嫉妒他人
情感關(guān)系問題
其他:_______
7. 目前,您最主要的感受是(可多選):
焦慮
抑郁/低落
憤怒/暴躁
自卑
嫉妒
孤獨
其他:_______
8. 它的嚴(yán)重程度是?
1-3分(輕微)
4-6分(中等)
7-10分(嚴(yán)重)
9. 這種情況持續(xù)了多久?
1個月以內(nèi)
1-6個月
6個月-1年
1年以上
10. 是否有以下軀體反應(yīng)?(可多選)
無
失眠/多夢
疲憊乏力
頭痛/頭暈
心慌/胸悶
腸胃不適
肌肉緊張/酸痛
食欲顯著變化
其他:_______
11. 目前,您的睡眠質(zhì)量如何?
良好
一般(偶爾失眠)
差(經(jīng)常失眠/早醒)
12. 您是否曾因當(dāng)前問題在醫(yī)院或其它咨詢機構(gòu)接受過治療?
否
是 (如果“是”,請簡要說明:_________________________)
13. 您的咨詢目標(biāo)是?
管理情緒
停止內(nèi)耗
改善人際關(guān)系
提升自信
其他:_______
14. 請輸入您的手機號碼:
15. 您現(xiàn)在的具體困惑是什么?(文字描述)
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