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“心暖孕育”公益心理咨詢預約登記表

親愛的準媽媽/新媽媽:


歡迎您邁出關懷自己的第一步。這是一份公益心理咨詢預約登記表,旨在幫助我們更好地了解您的情況,并為您匹配最合適的咨詢師。您的所有信息都將被嚴格保密。請放心填寫。

第一部分:基本信息(用于聯(lián)系與初步了解)

1. 姓名(或昵稱):
2. 聯(lián)系電話:
3. 微信ID/號碼:
4. 您目前的階段是?
5. 您希望通過哪種形式進行咨詢?
第二部分:公益心理咨詢服務模式與費用說明

為了更有效地支持您的成長,并讓公益資源能惠及更多需要的媽媽,我們的“心暖孕育”公益心理咨詢采用分階段支持模式,具體如下:

第一階段:第1-4


? 費用:您自行選擇的公益階梯價格(0元,50元,100元, 150元,200)。

? 目標:此階段旨在與您建立信任關系,初步評估您的情況,共同聚焦1-2個核心議題,并提供必要的情緒支持和心理教育。

第二階段:第5-8


? 費用:按您所選咨詢師的標準市場價的五折(50% OFF)收費。

? 條件:順利完成前4次咨詢后,若您與咨詢師共同評估認為有繼續(xù)深入工作的必要,可自動進入此階段。

? 目標:此階段將在初步建立的安全關系基礎上,對議題進行更深入的探討和修復,促進更持久的改變與成長。

第三階段:第9次及以后


? 費用:按您所選咨詢師的標準市場價收費。

? 條件:完成8次咨詢后,若您仍有持續(xù)咨詢的愿望,并經(jīng)與咨詢師共同商定。

? 目標:為您提供完全個性化的長期專業(yè)心理服務,支持您實現(xiàn)更深遠的自我探索與生命成長。

第三部分:咨詢背景與期望(用于咨詢師做準備)
6. 您希望通過咨詢解決的主要困惑或挑戰(zhàn)是什么?(可多選)
7. 請用幾句話簡單描述一下您最近的狀況和感受:(例如:最近兩周總是想哭,對以前喜歡的事情提不起興趣,感覺家人不理解我...
8. 您之前是否接受過心理咨詢?

第四部分:知情同意與預約(完成預約流程)

9. 咨詢師選擇偏好:
10. 您期望的首次咨詢時間?
11. 您是如何了解到我們的?
【重要】知情同意與保密協(xié)議

在提交此表格前,請您務必閱讀并確認以下內容:


1. 保密原則:您在本表中填寫的信息及咨詢內容將嚴格保密。但根據(jù)法律和倫理規(guī)范,在以下情況保密可能被突破:存在自傷或自殺風險、存在傷及他人生命的風險、存在虐待兒童/老人情況、法律要求出示相關信息。

2. 危機情況:如果您當前有強烈的傷害自己或他人的念頭,請立即撥打110、120,或前往就近醫(yī)院的急診科尋求幫助。本預約表單無法提供危機干預。

3. 信息真實:我承諾所填寫的個人信息真實,以便獲得有效的幫助。

4. 公益服務模式知情同意:我理解并同意“心暖孕育”公益心理咨詢項目采用分階段服務模式:前4次咨詢享受我自行選擇的公益階梯價格。第5-8次咨詢,若經(jīng)雙方同意繼續(xù),費用將調整為所選咨詢師標準收費的五折。第9次及以后的咨詢,將按咨詢師的標準市場收費執(zhí)行。我知曉我的咨詢師會在每個階段結束前,與我充分討論后續(xù)的咨詢計劃與費用變更,我保留自主選擇是否繼續(xù)的權利。
12. 請勾選以示同意:

預約流程:提交本表后,我們的助理將在24小時(工作日)內通過微信或電話與您聯(lián)系,確認最終咨詢時間、費用及方式。

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