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2025年 新表2-3學(xué)生重點常見病監(jiān)測表(幼兒園版)

同學(xué)你好:
         我們邀請你填寫的問卷是由國家衛(wèi)生健康委員會主導(dǎo)的《全國學(xué)生常見病和健康影響因素監(jiān)測》調(diào)查。本調(diào)查旨在掌握我國青少年近視、肥胖等主要常見病情況和影響健康的主要因素,為從國家層面采取有針對性的干預(yù)措施,保障和促進青少年健康成長提供數(shù)據(jù)支持。你所填答的調(diào)查都會進行技術(shù)處理,保證問卷數(shù)據(jù)不外泄。請根據(jù)自己的真實情況進行填答。
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三亞縣區(qū)
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三沙縣區(qū)
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萬寧學(xué)校
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吉陽學(xué)校
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天涯學(xué)校
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崖州學(xué)校
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海棠學(xué)校
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秀英學(xué)校
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瓊山學(xué)校
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龍華學(xué)校
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美蘭學(xué)校
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儋州學(xué)校
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保亭學(xué)校
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瓊中學(xué)校
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屯昌學(xué)校
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五指山學(xué)校
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東方學(xué)校
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陵水學(xué)校
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瓊海學(xué)校
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文昌學(xué)校
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定安學(xué)校
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澄邁學(xué)校
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昌江學(xué)校
請選擇
白沙學(xué)校
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樂東學(xué)校
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臨高學(xué)校
請選擇
永興學(xué)校
請選擇
一、學(xué)生自填
1.你的年級
請選擇
35. 1.1編碼4位_____________________
2.性別
3.你的民族
你的民族為
4.出生日期:
5.體檢日期:
二、專業(yè)人員填寫
視力檢查結(jié)果

1.戴眼鏡類型
42. 夜戴角膜塑形鏡(右)(請保留兩位小數(shù))___

夜戴角膜塑形鏡(左)(請保留兩位小數(shù))___
43.      2.裸眼視力(請以5分記錄法記錄)(請保留一位小數(shù))

右眼_________

左眼_________

    3.戴鏡視力(請以5分記錄法記錄)(請保留一位小數(shù))

右眼_________

左眼_________         
填表人/醫(yī)生簽名

                  自動電腦驗光結(jié)果
45.           1.球鏡 (請保留兩位小數(shù))

右眼 ___        轉(zhuǎn)換值 ___         

左眼 ___        轉(zhuǎn)換值 ___    





        2.柱鏡(散光)(請保留兩位小數(shù))

右眼 ___        轉(zhuǎn)換值 ___

左眼 ___        轉(zhuǎn)換值 ___



       3.軸位(散光方向)

右眼 ___        轉(zhuǎn)換值 ___

左眼 ___        轉(zhuǎn)換值 ___




       
4.其他需要注明的特殊情況:
眼病
其他
填表人/醫(yī)生簽名
填表日期:
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