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22中學(xué)生心理健康測評

親愛的同學(xué)：

你好！感謝填寫本次問卷，請認(rèn)真閱讀一下題目，根據(jù)自己的真實(shí)情況進(jìn)行作答，回答無好壞對錯之分，不要漏答任何題目。你填寫的內(nèi)容完全保密，請放心填寫。

姓名
年級
請選擇
班級
請選擇
性別
請輸入您的出生年月（示例：2000.1）：
是否獨(dú)生子女
父母婚姻狀況

你的出生地是：

你目前的戶口類型（農(nóng)業(yè)戶口就是農(nóng)村戶口，非農(nóng)戶口就是城鎮(zhèn)戶口）

你目前住在：

父母的受教育水平

  • 小學(xué)及以下
  • 初中
  • 高中/中專
  • 大專
  • 本科
  • 碩士或博士
父親學(xué)歷
母親學(xué)歷
父母期望你至少要念到那種教育程度
  • 讀不讀書無所謂
  • 小學(xué)
  • 初中
  • 高中
  • 大專
  • 本科
  • 碩士
  • 博士
父親期望
母親期望
你家里的經(jīng)濟(jì)條件
你對你現(xiàn)在的生活狀況滿意嗎？
你對你現(xiàn)在的學(xué)習(xí)成績滿意嗎？

二、指導(dǎo)語：本卷調(diào)查的是您初中以前的成長經(jīng)歷。請根據(jù)您當(dāng)時的體會從“從來沒有這種現(xiàn)象=1 、偶爾=2 、有時=3 、經(jīng)常=4 、總是=5”五個選項(xiàng)中選出 最合適您情況的答案。在方格中選擇最合適的一項(xiàng)打鉤(√)。

  • 從來沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1. 當(dāng)時家里沒有人關(guān)心我的饑飽問題。
2. 當(dāng)時有人照顧我、保護(hù)我。
3. 當(dāng)時家里有人喊我“笨蛋” 、“懶蟲”或“丑八怪”等。
4. 當(dāng)時我的父母為酗酒、吸毒或賭博而不能照顧家庭。
5. 當(dāng)時家里有人重視我。
6. 當(dāng)時家里沒有人管我衣著冷暖。
7. 當(dāng)時我感到家里人愛我。
8. 當(dāng)時覺得父母希望從來沒有生過我。
9. 當(dāng)時家里有人把我打傷的很重，不得不去醫(yī)院。
10. 當(dāng)時我家的狀況需要改善。
11. 當(dāng)時家里有人打得我皮膚青紫或者留下傷痕。
12. 當(dāng)時家里有人用皮帶、繩子、木板或其他硬東西懲罰我。
13. 當(dāng)時家里人彼此相互關(guān)心。
14. 當(dāng)時家里有人向我說過侮辱性或讓我傷心的話。
15.我當(dāng)時受到了軀體虐待。
16.我覺得我的童年比任何人都完美。
17. 當(dāng)時我被打得很重，引起老師、鄰居或醫(yī)生等人的注意。
18. 當(dāng)時我覺得家里有人恨我。
19. 當(dāng)時家里人關(guān)系很密切。
20. 當(dāng)時有人以帶有性色彩的方式觸摸我或讓我觸摸他/她。
21. 當(dāng)時有人威脅讓我同他/她做性方面的事。
22.我覺得當(dāng)時我的家好得不能再好了。
23. 當(dāng)時有人試圖讓我做或看性方面的事。
24. 當(dāng)時有人猥瑣我，如耍流氓、動手動腳等。
25. 當(dāng)時我的心靈受到了折磨或虐待。
26. 當(dāng)時有人關(guān)心我的身體健康。
27.我當(dāng)時受到了性虐待。
28. 當(dāng)時家是我獲得力量和支持的源泉。

三、請根據(jù)你的實(shí)際情況回答最近一周內(nèi)出現(xiàn)以下相關(guān)癥狀的頻次，1=沒有（少于1天），2=偶爾（1-2天），3=有時（3-4天），4=很多（5-7天），請用“√”做出選擇。

  • 少于1天
  • 1-2天
  • 3-4天
  • 5-7天
1.平時并不困擾我的事情讓我心煩。
2.我不想吃東西，胃口不好。
3.我覺得即便是親人或朋友的幫助也無法擺脫這種苦悶。
4.我感覺自己和別人一樣好。
5.我很難集中精力做事。
6.我感到壓抑。
7.我感到做什么事都很吃力。
8.我覺得未來有希望。
9.我認(rèn)為我的生活一無是處。
10.我感到恐懼。
11.我睡眠不如平時好。
12.我很幸福。
13.我比平時話少了。
14.我感到孤獨(dú)。
15.人們對我不友好。
16.我生活快樂。
17.我曾經(jīng)放聲痛哭。
18.我感到憂愁。
19.我覺得別人不喜歡我。
20.我走路很慢。

四、請你仔細(xì)閱讀以下的每一個句子，然后根據(jù)你的實(shí)際情況進(jìn)行選擇最同意的程度，在對應(yīng)的數(shù)字上畫“√”。請注意：回答沒有對錯之區(qū)分！

  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
1.我知道自己在哪方面做得好
2.我知道自己在什么情況下會生氣
3.我回答問題時希望其他同學(xué)認(rèn)真聽
4.我希望能得到別人的尊重
5.我喜歡得到同學(xué)的夸獎
6.別人能做到的事，我只要努力也能做到
7.我相信我能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)
8.我會從成功的事情中找經(jīng)驗(yàn)
9.遇到困難時我會給自己加油
10.我認(rèn)為計(jì)劃好的事就要堅(jiān)持到底
11.我能從他人的行為中看出他的想法
12.同學(xué)不高興時我能知道其中的原因
13.我能理解別人做出的選擇
14.同學(xué)不肯借給我東西時，我能理解
15.我可以接受不同特點(diǎn)的同學(xué)
16.我會主動和別人打招呼
17.我跟班上的同學(xué)相處融洽
18.與同學(xué)吵架后我愿意先跟他說話
19.我能與同學(xué)溝通來消除與朋友的誤會
20.我能夠原諒?fù)瑢W(xué)所犯的錯誤
21.我很高興自己是班集體的一員
22.我認(rèn)為班級的事也是我個人的事
23.看到校園里的果皮紙屑我會撿起來
24.遇到摔倒的老人我會扶起來
25.我認(rèn)真完成分配給我的任務(wù)
26.小組活動時我會積極與同伴討論
27.我不做對班級不好的事情
28.我?guī)ь^做好人好事
29.集體活動時我的意見能被大家接受
30.我樂意參加社區(qū)或村里的服務(wù)活動

五、最近一年內(nèi)，你有沒有以下故意傷害自己的行為？(不以自殺為目的，如沒有請?zhí)?/b>“0”)，請根據(jù)你的實(shí)際情況回答以下問題。

  • 沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.故意掐傷自己。
2.故意抓傷自己。
3.故意用頭撞較硬的物體(墻、樹等)。
4.故意用拳頭打墻、桌子、窗戶和地面等硬物。
5.故意用拳頭、巴掌或較硬的物體打傷自己。
6.故意咬傷自己。
7.故意拽掉自己的頭發(fā)。
8.故意扎或刺傷自己(如用針、訂書釘、筆尖等)。
9.故意割傷自己(如用刀片、玻璃等)。
10.故意燒傷或燙傷自己(如用煙頭、開水、打火機(jī)或火柴等)。
11.用東西故意摩擦皮膚使其出血或淤血。
12.用刀、針等尖銳物品故意在皮膚上刻宇或符號(不包括紋身)。
你是否實(shí)施過以上行為？

如果你實(shí)施過以上行為，那么你傷害自己的原因是什么？請根據(jù)實(shí)際情況填寫。(1=完全不符合2=不符合3=不確定4=符合5=完全符合)，請用“√”做出選擇。

  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不確定
  • 符合
  • 完全符合
1.讓自己覺得不孤獨(dú)。
2.能帶來快樂、享受，讓自己感覺很好。
3.我有傷害自己的欲望，且無法停止。
4.為了報復(fù)別人。
5.只有這樣自己才不會去傷害別人。
6.為了保護(hù)自己不受別人的攻擊。
7.我的朋友曾經(jīng)這樣做過。
8.為了吸引別人的注意。
9.獲得他人的理解。
10.讓其他人做出改變。
11.緩解壓力或緩解自己焦慮的心情。
12. 自我懲罰或贖罪的方式。
13.為了控制自己，使自己冷靜下來。
14.能幫助自己停止不好的想法或念頭。
15.從麻木和虛幻中逃脫出來。
16.表達(dá)自己的憤怒。
17.為了逃避自己不喜歡，或讓自己不開心的事情(如 逃避上學(xué))。
18.為了應(yīng)對悲傷、失望的情緒。
19.為了表現(xiàn)自己的絕望和無助。

六、請根據(jù)你的實(shí)際情況選出感知到的班主任的關(guān)懷程度，答案無對錯之分，請用“√”做出選擇。

1.班主任是否關(guān)心我

2.班主任是否重視我的興趣

3.班主任是否以自我為中心，不關(guān)注學(xué)生的想法

4.班主任是否關(guān)注我

5.班主任對我是否敏感，能夠發(fā)現(xiàn)我的情緒變化

6.班主任對我是否有同理心，能夠理解我

7.班主任對我是否寬容

8.班主任對我是否熱情

9.班主任是否理解我的感受

10.班主任是否理解我的想法

七、請根據(jù)你的實(shí)際情況進(jìn)行選擇，答案無對錯之分，請用“√”做出選擇。

  • 完全不符合
  • 比較不符合
  • 稍微不符合
  • 不確定
  • 稍微符合
  • 比較符合
  • 完全符合
1.我和班主任的關(guān)系比較好。
2.如果我不開心，我會向班主任尋求安慰。
3.我很在乎與班主任的關(guān)系。
4.班主任很容易和我的情緒感受保持同步。
5.我與班主任的互動很有效果，并讓我感到自信。
6.班主任讓我很有安全感。
7.班主任和我似乎總是互相看不順眼。
8.班主任很容易對我生氣。
9.班主任管教我之后，我堅(jiān)持不改而且很生氣。
10班主任覺得我很難管理。
11.每當(dāng)班主任心情不好時，我就知道我們將要度過漫長而艱難的一天。
12.班主任對我的情緒說變就變，毫無規(guī)律可言。

八、指導(dǎo)語：下面是有關(guān)你近來心理狀態(tài)的一些問題，選項(xiàng)有“1從無：表示該癥狀從未出現(xiàn)過；2 偶爾：表示該癥狀偶爾出現(xiàn)（每周不超過一天）；3 有時：表示該癥狀有時出現(xiàn)（每周有一到兩天）；4 經(jīng)常：表示該癥狀經(jīng)常出現(xiàn)（每周有三到四天）；5總是：表示該癥狀總是出現(xiàn)（每周有五到七天）”。請你仔細(xì)閱讀每一個題目，然后根據(jù)自己的實(shí)際情況，在方格中選擇最合適的一項(xiàng)打鉤(√)。

  • 從無
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1. 我不喜歡參加學(xué)校的課外活動。
2. 我心情時好時壞。
3. 做作業(yè)必須反復(fù)檢查。
4. 感到人們對我不友好，不喜歡我。
5. 我感到苦悶。
6. 我感到緊張或容易緊張。
7. 我學(xué)習(xí)勁頭時高時低。
8. 對現(xiàn)在的學(xué)校生活感到不適應(yīng)。
9. 我看不慣現(xiàn)在的社會風(fēng)氣。
10. 為保證正確，做事必須做得很慢。
11. 我的想法總和別人不一樣。
12. 總擔(dān)心自己的衣服是否整齊。
13. 容易哭泣。
14. 我感到前途沒有希望。
15.我感到坐立不安，心神不寧。
16.經(jīng)常責(zé)怪自己。
17. 當(dāng)別人看著我或談?wù)撐視r，感到不自在。
18. 感到別人不理解我，不同情我。
19. 我常發(fā)脾氣，想控制但控制不住。
20. 覺得別人想占我的便宜。
21. 經(jīng)常大叫或摔東西。
22.總在想一些不必要的事情。
23. 必須反復(fù)洗手或反復(fù)數(shù)數(shù)。
24. 我總感到有人在背后談?wù)撐摇?/div>
25. 時常與人爭論、抬杠。
26. 我覺得對大多數(shù)人都不可信任。
27.我對做作業(yè)的熱情忽高忽低。
28. 同學(xué)考試成績比我高，我感到難過。
29. 我不適應(yīng)老師的教學(xué)方法。
30. 老師對我不公平。
31.我感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重。
32.我對同學(xué)忽冷忽熱。
33.上課時，總擔(dān)心老師會提問自己。
34.我無緣無故地突然感到害怕。
35.我對老師時而親近，時而疏遠(yuǎn)。
36.一聽說要考試，心里就感到緊張。
37.別的同學(xué)穿戴比我好，有錢，我感到不舒服。
38.我討厭做作業(yè)。
39.家里環(huán)境干擾我的學(xué)習(xí)。
40.我討厭上學(xué)。
41.我不喜歡班里的風(fēng)氣。
42.父母對我不公平。
43.感到心里煩躁。
44.我常常無精打采，提不起勁來。
45.我感情容易受到別人的傷害。
46.覺得心里不踏實(shí)。
47.別人對我的表現(xiàn)評價不恰當(dāng)。
48.明知擔(dān)心沒有用，但總害怕考不好。
49.總覺得別人在跟我作對。
50.我容易激動和煩惱。
51.同異性在一起時，感到害羞不自在。
52.有想傷害他人或打人的沖動。
53.我對父母時而親熱，時而冷淡。
54.我對比我強(qiáng)的同學(xué)并不服氣。
55.我討厭考試。
56.心里總覺得有事。
57.經(jīng)常有自殺的念頭。
58.有想摔東西的沖動。
59.要求別人十全十美。
60.同學(xué)考試成績比我高，但能力并不比我強(qiáng)。