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肥厚心患者健康狀況調(diào)查問卷

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1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡（歲）
4. 請輸入首次教授門診就診時間：
5. 請輸入最近一次教授門診復(fù)診時間：
6. 身高（cm）
7. 體重（Kg）
8. 移動能力：走路是否有困難或需要使用輪椅等輔助設(shè)備？
9. 自理能力：是否需要幫助才能洗澡、穿衣、吃飯等？
10. 日?；顒樱菏欠褚蚪】祮栴}無法完成日常工作、學(xué)習或家務(wù)等？
11. 疼痛/不適感：是否感受到疼痛、不適感？
12. 精神/心理狀態(tài)：是否感到憂慮、沮喪、失落或情緒低落？
13. 請選出你在過去2周內(nèi)做下列活動時因心力衰竭（呼吸困難、胸痛/胸部不適、頭暈/暈厥、心悸、乏力、水腫）所受到的限制程度？
  • 極度受限制
  • 重度受限制
  • 中度受限制
  • 輕度受限制
  • 完全不受限制
  • 因其他原因受限或未做活動
自己穿衣
自己洗澡
平地行走100米
做家務(wù)
爬樓梯
慢跑或快走
14. 與2周前相比，你的心衰癥狀（如呼吸困難/憋喘、胸痛、頭暈、乏力或踝部腫脹）有何變化
15. 在過去的2周時間里，當你早上醒來時，有多少次發(fā)現(xiàn)你的下肢（腳、腳踝部或腿部）水腫？
16. 做過去的2周，你的下肢（腳、腳踝或腿部）水腫在多大程度上困擾著你？
17. 在過去的2周里，平均有多少次因乏力限制了你的活動能力？
18. 在過去的2周里，你的乏力在多大程度上困擾著你？
19. 在過去的2周里，平均有多少次因為胸悶氣喘而限制了你的活動能力
20. 在過去的2周里，你的胸悶氣喘在多大程度上困擾著你
21. 在過去的2周里，平均有多少次因胸悶氣喘而被迫做起來休息或至少墊高3個枕頭來睡覺？
22. 導(dǎo)致心力衰竭癥狀惡化的原因有很多。如果你的心衰癥狀越來越嚴重，你是否知道自己該怎么做，或者該叫誰幫助?
23. 在生活中，你了解如何防止自己的心衰癥狀繼續(xù)惡化嗎？（例如按時稱重、低鹽飲食等）
24. 在過去的2周里，你的心力衰竭在多大程度上限制了你享受生活的樂趣？
25. 如果接下來的生活中你的心衰癥狀一直如此，你會有什么感受?
26. 在過去的2周里，你在多大程度上因為心衰而感到沮喪或情緒低落？
27. 你覺得心力衰竭對你的生活方式有多大影響？請指出在過去2周里，您在參與以下活動時因為心力衰竭所受到的限制程度。
  • 極度受限
  • 重度受限
  • 中度受限
  • 輕度受限
  • 不受限制
  • 不適用或因其他原因不受限
興趣愛好，娛樂活動
步行或做家務(wù)
外出拜訪家人或朋友
與愛人的親密關(guān)系
28. 請選出最近2周因心力衰竭做下列活動時所受的限制程度。
  • 經(jīng)?；蛲耆荒?/li>
  • 偶爾有困難
  • 無困難
搬10磅重物（9-10斤）
步行走過房間
從床上或椅子起身
爬10級臺階
29. 過去1年跌倒次數(shù)
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