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養(yǎng)老院老年慢性病健康狀況調(diào)查問卷
您好！我們是學(xué)校組織的慢性病管理團(tuán)隊(duì)，為了更好地了解您的健康狀況并提供幫助，想邀請您參與本次簡單的健康調(diào)查。問卷內(nèi)容僅用于健康管理參考，我們會對您的信息嚴(yán)格保密。請您根據(jù)實(shí)際情況回答以下問題，感謝您的配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請選擇
3. 血壓
4. 血糖
5. 身高 (cm) 體重（ Kg）
6. 您退休前的主要職業(yè)類型
工人
農(nóng)民
機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員
企業(yè)職員
商業(yè)服務(wù)人員
自由職業(yè)者
其他
7. 您目前患有哪些慢性疾?。啥噙x）
高血壓
糖尿病
冠心病
腦卒中（中風(fēng)）
慢性支氣管炎/肺氣腫
關(guān)節(jié)炎
慢性胃炎/胃潰瘍
帕金森病
阿爾茨海默病（老年癡呆）
高血脂
其他慢性病
8. 您是否正在服用慢性病相關(guān)藥物
是，長期規(guī)律服用，請?zhí)顚懛盟幬锛皠┝?/label>
是，間斷服用，請?zhí)顚懛盟幬铩⒂梅皠┝?/label>
否
9. 您近1年慢性病的控制情況
很好
較好
一般
較差
很差
血壓控制情況
血糖控制情況（如有糖尿?。?/div>
病情總體穩(wěn)定情況
10. 目前身體不適有哪些？近1年就醫(yī)次數(shù)
11.
每周運(yùn)動頻率：
無
1-2次
3-5次
≥6次
12.
吸煙狀況：
從不
已戒煙
現(xiàn)吸煙
13.
主要食物種類攝入頻率（過去1個月）。（以下食物注明進(jìn)食頻率、量）
蔬菜
水果
全谷物（如糙米、燕麥）：
紅肉（豬肉、牛肉）：
魚類/豆制品：
奶制品：
14. 過去您是否有過跌倒經(jīng)歷
有，1次
有，2次及以上
無
15. 您平均每晚的睡眠時間大約是多久，若服用藥物，請?zhí)顚?/legend>
少于5小時
5-6小時
6-7小時
7-8小時
8小時及以上
16. 您是否有便秘問題（每周排便少于3次）
經(jīng)常有
偶爾有
沒有
17. 您是否存在尿失禁情況（不自主漏尿）
經(jīng)常發(fā)生
偶爾發(fā)生
從未發(fā)生
18. 您在日常生活中，關(guān)于健康管理方面還有哪些需求或建議？
關(guān)閉
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