灤州市中醫(yī)院\n 體重管理評估調(diào)查表

1. 身高cm

2. 體重kg

3. BMI=體重kg/身高㎡，例體重70kg，身高170cm，BMI=70/1.7/1.7=24kg/㎡

4. 體脂率：=1.2*BMI+0.23*年齡（周歲）-5.4-10.8*男性1，女性0

5. 腰圍cm

6. 血壓

7. 血糖

8. 甘油三酯

9. 膽固醇

10. 低密度脂蛋白

11. 高密度脂蛋白

12. 同型半胱氨酸

13. 糖化血紅蛋白

14. 尿酸

15. 飲食

規(guī)律飲食愛吃零食，垃圾食品暴飲暴食，睡眠加餐節(jié)食偏食無規(guī)律飲食

16. 運動

不運動無規(guī)律運動每周1-2次每周＞2次

17. 睡眠

每天＜6h6-8h＞8h常熬夜

18. 職業(yè)類型

輕體力勞動中體力勞動重體力勞動

19. 是否久坐

是否

20. 是否習慣飲水

是否

21. 基礎(chǔ)疾病情況

糖尿病/血糖異常高血壓心腦血管疾病高尿酸血癥高血脂/血脂異常脂肪肝多囊卵巢甲功異常（甲亢/甲減）關(guān)節(jié)疾病睡眠呼吸暫停激素等特殊用藥非酒精性脂肪肝精神神經(jīng)疾病或用藥腫瘤其它

22. 姓名

23. 性別

24. 聯(lián)系電話

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