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農(nóng)村社區(qū)老年人跌倒現(xiàn)狀調(diào)查問卷
尊敬的爺爺/奶奶:
您好！我是xx大學的學生，想了解一下您在預防摔倒方面的情況，以便為社區(qū)改善服務提供建議。本次調(diào)查是匿名的，所有信息都會嚴格保密。大概會占用您5-8分鐘時間。非常感謝您的幫助！
第一部分:基本情況
1.性別
A.男
B.女
2.年齡
A.60-69歲
B.70-79歲
C.80歲及以上
3.您的文化程度
A.沒上過學
B.小學
C.初中
D.高中或中專以上
4.居住情況
A.獨居
B.與老伴或子女同住
5.您覺得自己的身體健康狀況怎么樣?
A.很好
B.不錯
C.一般
D.不太好
6.您現(xiàn)在還下地干農(nóng)活，或者做其他較重的體力活嗎?
A.經(jīng)常做
B.偶爾做
C.基本不做了
7.您是否因為健康問題（如腿腳無力、關(guān)節(jié)疼痛等）影響行走或站立?
A.是
B.否
第二部分:跌倒情況與身體因素
1. 過去一年摔倒情況
A.完全沒有摔倒過
B.很少摔倒（≤1 次）
C.偶爾摔倒（2-3 次）
D.經(jīng)常摔倒（≥4 次）
2.上次摔倒受傷程度?
A.完全沒有受傷
B.輕微擦傷
C.較嚴重受傷
D.嚴重受傷
3.是否被醫(yī)生診斷過（高血壓 / 心臟病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎 / 骨質(zhì)疏松、視力問題、中風 / 帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)疾病）
A.完全沒有被診斷過
B.確診 1 種疾病
C.確診 2 種疾病
D.確診 3 種及以上疾病
4.請根據(jù)您日常行走時對輔助工具的依賴程度，選擇最符合的一項
A.完全不需要（無需手杖、拐棍，也無需扶墻 / 家具）
B.偶爾需要（僅在體力不支或路面不平時有需求）
C.有時需要（每周有幾次需要借助輔助）
D.完全依賴（必須持續(xù)使用輔助工具才能行走）
第三部分:害怕跌倒的感受
【請看以下問題】當您做下面這些事情時，您擔不擔心自己會摔倒?（每行單選 量表題）活動內(nèi)容:一點也不擔心 不太擔心 一般 比較擔心 非常擔心
1. 在屋里走路
一點也不擔心
1
2
3
4
5
非常擔心
2. 上下樓梯
一點也不擔心
1
2
3
4
5
非常擔心
3. 彎腰或蹲下?lián)鞏|西
一點也不擔心
1
2
3
4
5
非常擔心
4. 在濕滑的路面上走
一點也不擔心
1
2
3
4
5
非常擔心
5. 外出走不平的路（如石子路、坑洼地）
一點也不擔心
1
2
3
4
5
非常擔心
第四部分:居家環(huán)境與生活習慣
1.家里晚上起夜去廁所的光線情況
A.非常亮，極其清楚
B.較亮，很清楚
C.有點暗，但能看清
D.很暗，幾乎看不清
2.家里廁所 / 浴室的防滑與扶手配置情況
A.地面防滑且有扶手
B.地面防滑但沒有扶手
C.地面不防滑但有扶手
D.地面不防滑且沒有扶手
3.日常散步、打太極、做操等運動的頻率
A.完全沒有
B.極少（每月 1-2 次）
C.偶爾（每周 1 次）
D.經(jīng)常（每周 2-3及以上 次）
4.采取的預防跌倒措施
A.完全沒有采取任何措施
B.僅采取 1 項措施
C.采取 2-3 項措施
D.采取 4 項及 4 項以上措施
5.對預防摔倒知識的了解程度
A.從來沒聽說過，完全不了解
B.聽說過，但幾乎不了解
C.聽說過一些，了解一點
D.聽說過且了解較多，能清晰闡述多種方法
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