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農(nóng)村老年地區(qū)調(diào)查表

1、您是否覺得記憶力比以前差?
2、您步行400m或登上10階樓梯是否困難?
3、日常生活活動能力評估（BI）是否正常（無運動障礙、進食、洗漱梳頭、穿脫衣、上下床、洗澡、室內(nèi)活動、上廁所7項均正常，其中有一項不能完全自理則視為日常生活活動能力受損）？
4、既往史診斷有無癡呆。
不確定進行MMSE評估
1.現(xiàn)在是（星期幾）（幾號）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）答對一個得一分，最多5分。
2.我們現(xiàn)在在哪:（省市）（區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（第幾層樓）答對一個得一分，最多5分。
3.現(xiàn)在我要說三樣東西的名稱，在我講完以后，請您重復說一遍。請您記住這三樣東西，因為幾分鐘后要再問您的。（請仔細說清楚，每樣東西一秒鐘）?！捌で颉薄皣臁薄皹淠尽?br> 請您把這三樣東西說一遍（以第一次的答案記分）讀對一個一分，最多3分
4.請您算一算100減7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直得計算下去，請您將每減一個7后的答案告訴我，直到我說停為止。（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤）93,86,79,72,65。一個一分，最多5分。
5.現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的三樣東西?“皮球”“國旗”“樹木”語言能力。一個一分，最多3分。
6.（出示手表）這個東西叫什么?最多1分
7.（出示鉛筆）這個東西叫什么?最多1分
8.現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚的重復一遍。（請測試者隨意說出一句話測試）最多1分。
9.我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始:“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的大腿上?！保ú灰貜驼f明，也不要示范）一個1分，最多3分。
10.請您念一念這句話，并且按照上面的意思去做。最多1分。（測試者寫：閉上您的眼睛）
11.您給我寫一個完整的句子。（句子必須有主語，動詞，有意義）記下所敘述句子的全文。最多1分。
12.（見背面）這是一張圖，請您在同一張紙上照樣把它畫下來。最多1分。（測試者隨意畫一個圖案）
第二部分 一般資料
性別
年齡（歲）
步速（m/s）
身高（cm）
體重（kg）
月收入（元）
醫(yī)保支付類型
吸煙（吸煙半年以上且過去20天吸過煙為吸煙）
飲酒（過去半年內(nèi)每個月至少飲酒1次為飲酒）
婚姻狀況
受教育程度
生活狀態(tài)
子女探望頻率
共病情況（慢性疾病包括：高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、糖尿病、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、陳舊性腦梗死、陳舊性腦出血、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等疾?。追N？
第三部分 問卷1
1、最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體育活動，像是提重物、挖掘、有氧運動或是快速騎車?
2、在這其中一天您通常會花多少時間在劇烈的體育活動上?
3、最近7天內(nèi)。您有幾天做了適度的體育活動，像是提輕的物品、以平常的速度騎車或打雙人網(wǎng)球?請不要包括走路。
4、在這其中一天您通常會花多少時間在適度的體育活動上?
5、最近7天內(nèi)，您有幾天步行（步行指每次至少10分鐘以上）?
6、在這其中一天您通常花多少時間在步行上?
7、最近七天內(nèi)，工作日您有多久時間是坐著的?
第四部分 問卷2
問卷2
  • 經(jīng)常這樣
  • 有時這樣
  • 幾乎很少
1.當我遇到問題時，可以從家人得到滿意的幫助
2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式
3.當我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持
4.我很滿意家人對我的情緒（喜、怒、哀、樂）表示關(guān)心和愛護的方式
5.我很滿意家人與我共度時光的方式
第五部分 問卷3
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 一直
1.你常感到與周圍人的關(guān)系和諧嗎?
2.你常感到缺少伙伴嗎?
3.你常感到?jīng)]有人可以信賴嗎?
4.你常感到寂寞嗎?
5.你常感到屬于朋友中的一員嗎?
6.你常感到與周圍的人有很多共同點嗎?
7.你常感到與任何人都不親密嗎?
8.你常感到你的興趣與想法與周圍的人不一樣嗎?
9.你常感到想要與人來往、結(jié)交朋友嗎?
10.你常感到與人親近嗎?
11.你常感到被人冷落嗎?
12.你常感到你與別人來往毫無意義嗎?
13.你常感到?jīng)]有人很了解你嗎?
14.你常感到與別人隔開了嗎?
15.你常感到當你愿意時你就能找到伙伴嗎?
16.你常感到真正有人理解你嗎?
17.你常感到羞怯嗎?
18.你常感到人們圍著你但并不關(guān)心你嗎?
19.你常感到有人愿意與你交談嗎?
20.你常感到有人值得你信賴嗎?
第六部分 問卷4
  • 沒有
  • 1個
  • 2個
  • 3-4個
  • 5-8個
  • 9個及以上
1. 您一個月至少能與幾個家人/親戚見面或聯(lián)系？
2. 您能和幾個家人/親戚放心地談您的私事？
3. 當你需要時有幾個家人/親戚可以給您提供幫助？
1.您一個月至少能與幾個朋友見面或聯(lián)系？
2. 您能和幾個朋友放心地談您的私事？
3. 當你需要時，有幾個朋友可以給您提供幫助？
第七部分 問卷5
  • 非常不符合
  • 不太符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 非常符合
1.我常擔心有什么不好的事情要發(fā)生
2.我常感到害怕
3.有時我覺得自己一無是處
4.我很少感到憂郁或沮喪*
5.別人一句漫不經(jīng)心的話，我常會聯(lián)系在自己身上
6.在面對壓力時，我有種快要崩潰的感覺
7.我常擔憂一些無關(guān)緊要的事情
8.我常常感到內(nèi)心不踏實
9.在工作上，我常只求能應付過去便可*
10.一旦確定了目標，我會堅持努力地實現(xiàn)它
11.我常常是仔細考慮之后才做出決定
12.別人認為我是個慎重的人
13.做事情講究邏輯和條理是我的一個特點
14.我喜歡一開頭就把事情計劃好
15.我工作或?qū)W習很勤奮
16.我是個傾盡全力做事的人
17.盡管人類社會存在著一些陰暗的東西（如戰(zhàn)爭、罪惡、欺詐），我仍然相信人性總的來說是善良的
18.我覺得大部分人基本上是心懷善意的
19.雖然社會上有些騙子，但我覺得大部分人還是可信的
20.我不太關(guān)心別人是否受到不公正的待遇*
21.我時常覺得別人的痛苦與我無關(guān)*
22.我常為那些遭遇不幸的人感到難過
23.我是那種只照顧好自己，不替別人擔憂的人*
24.當別人向我訴說不幸時，我常感到難過
25.我的想象力相當豐富
26.我頭腦中經(jīng)常充滿生動的畫面
27.我對許多事情有著很強的好奇心
28.我喜歡冒險
29.我是個勇于冒險，突破常規(guī)的人
30.我身上具有別人沒有的冒險精神
31.我渴望學習一些新東西，即使它們與我的日常生活無關(guān)
32.我很愿意也很容易接受那些新事物、新觀點、新想法
33.我喜歡參加社交與娛樂聚會
34.我對人多的聚會感到乏味*
35.我盡量避免參加人多的聚會和嘈雜的環(huán)境*
36.在熱鬧的聚會上，我常常表現(xiàn)主動并盡情玩耍
37.有我在的場合一般不會冷場
38.我希望成為領(lǐng)導者而不是被領(lǐng)導者
39.在一個團體中，我希望處于領(lǐng)導地位
40.別人多認為我是一個熱情和友好的人
第八部分 問卷6
1.近1個月，晚上上床睡覺通常___________點鐘
2.近1個月，從上床到入睡通常需要通常________分鐘
3.近1個月，通常早上________點起床
4.近1個月，每夜通常實際睡眠時間______小時（不等于臥床時間）
5.近一個月，您有沒有因下列情況而影響睡眠，請從以下四項中選一項，并在下面劃“√”
  • 過去1個月沒有
  • 每周平均不足1個晚上
  • 每周平均1-2個晚上
  • 每周平均3個或更多晚上
A.不能在30min內(nèi)入睡
B.在晚上睡眠中醒來或早醒
C.晚上有無起床上洗手間
D.不舒服的呼吸
E.大聲咳嗽或打鼾
F.感到寒冷
G.感到太熱
H.做噩夢
I.出現(xiàn)疼痛
J.其他影響睡眠的事情 如果有，請說明：
如果有其他影響睡眠的事情，請說明（沒有則不用填寫）：
6.你對過去1個月睡眠質(zhì)量評分
標題
  • 過去1個月沒有
  • 每周平均不足1個晚上
  • 每周平均1-2個晚上
  • 每周平均3個或更多晚上
7.近1個月你用催眠藥物的情況
8.過去1個月你在開車、吃飯或參加社會活動時難以保持清醒狀態(tài)？
9.過去1個月你在積極完成事情上有無困難？
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