聯(lián)西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范

一、單項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）

1. 下列哪項(xiàng)是病歷書(shū)寫(xiě)的根本原則和核心要求？

A. 格式美觀B. 內(nèi)容詳實(shí)，不惜筆墨C. 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D. 使用英文縮寫(xiě)以體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性

2. 入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？

A. 8小時(shí)內(nèi)B. 24小時(shí)內(nèi)C. 48小時(shí)內(nèi)D. 72小時(shí)內(nèi)

3. 主訴是指患者感受最痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。下列關(guān)于主訴書(shū)寫(xiě)的要求，錯(cuò)誤的是：

A. 語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、精煉，一般不超過(guò)20個(gè)字B. 能導(dǎo)致第一診斷C. 可以使用疾病名稱(chēng)作為主訴D. 應(yīng)包括主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間

4. 現(xiàn)病史中，記錄患者曾于外院就診和治療情況的部分，稱(chēng)為：

A. 病因?qū)W史B. 診療經(jīng)過(guò)C. 一般情況D. 伴隨癥狀

5. 病歷中所有簽名必須做到：

A. 字跡清晰可辨B. 可以蓋章代替C. 由實(shí)習(xí)生代簽D. 使用藝術(shù)簽名

6. 對(duì)病歷進(jìn)行修改時(shí)，正確的做法是：

A. 使用涂改液覆蓋原記錄B. 刮掉原記錄重新書(shū)寫(xiě)C. 在錯(cuò)誤處劃雙橫線，保持原記錄清晰可辨，修改后簽名并注明修改時(shí)間D. 重新抄寫(xiě)整頁(yè)病歷

7. 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？

A. 立即完成B. 8小時(shí)內(nèi)C. 12小時(shí)內(nèi)D. 24小時(shí)內(nèi)

8. 下列關(guān)于“初步診斷”的書(shū)寫(xiě)，正確的是：

A. 將所有可能疾病全部列出B. 按疾病的嚴(yán)重程度排序C. 主治疾病的診斷應(yīng)列在最前面D. 所有診斷的確定性應(yīng)完全一致

9. 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？

A. 24小時(shí)內(nèi)B. 48小時(shí)內(nèi)C. 72小時(shí)內(nèi)D. 一周內(nèi)

10. 搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？

A. 立即B. 2小時(shí)內(nèi)C. 6小時(shí)內(nèi)D. 24

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