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HIV-W2

1. 問卷編號：_________
患者編號：_________
病人卡類型：_________
就診類型：_________
A1-1就診時間，年：_________
A1-2就診時間，月：_________
A2患者類型：_________
A3性別：_________
A4年齡：_________
A5醫(yī)保情況：_________
A6生育計(jì)劃：_________
A7-1確診時間年：_________
A7-2確診時間月：_________
A8-1啟動時間年：_________
A8-2啟動時間月：_________
A9天：_________月：_________不知道：_________
A10天：_________月：_________不知道：_________
2. A11.該患者是否最近一個季度從外地轉(zhuǎn)來？
3. A11從？城市轉(zhuǎn)來
4. A12.該患者是否最近一個季度從本市其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來？
5. A12從？醫(yī)院轉(zhuǎn)來
6. .具體藥物
7. 廠家
8. c.具體藥物
9. 廠家
10. c.具體藥物
11. 廠家
12.
A13. 合并癥/危險(xiǎn)因素
13. A14eGFR異常：_________
其他請注明：_________
14.
B1艾滋病病毒載量檢測
15. 拷貝：_________
等待檢測結(jié)果：_________
16.
B2CD4+T 淋巴細(xì)胞檢測 
17. 微升：_________
等待結(jié)果：_________
18.
B3艾滋病耐藥檢測
19. 有耐藥：_________
無耐藥：_________
等待結(jié)果：_________
20.
B4病毒性肝炎檢測 
21. 有病毒性肝炎：_________
無病毒性肝炎：_________
等待結(jié)果：_________
22. B5請問，過去一年，該患者接受了多少次病載檢測？
23. C1-1. 該患者當(dāng)前使用的具體的 ART 藥物治療方案為
24. 廠家
25. 購藥途徑：
26. C1-2. 該患者當(dāng)前使用的具體的 ART 藥物治療方案為
27. 廠家
28. 購藥途徑：
29. C1-3. 該患者當(dāng)前使用的具體的 ART 藥物治療方案為
30. 廠家
31. 購藥途徑：
32. C1-4. 該患者當(dāng)前使用的具體的 ART 藥物治療方案為
33. 廠家
34. 購藥途徑：
35. C2當(dāng)前方案處方?jīng)Q策情況：_________
C3-1當(dāng)前方案使用啟動時間年：_________
C3-2當(dāng)前方案使用啟動時間月：_________
C4是否醫(yī)保報(bào)銷：_________
C5該方案計(jì)劃使用時長：_________
36.
【初治患者無需填寫該部分】D 上一線方案處方的所有藥物
37. D1-1. 該患者當(dāng)前使用的具體的 ART 藥物治療方案為
38. 廠家
39. D1-2. 該患者當(dāng)前使用的具體的 ART 藥物治療方案為
40. 廠家
41. D1-3. 該患者當(dāng)前使用的具體的 ART 藥物治療方案為
42. 廠家
43. D1-4. 該患者當(dāng)前使用的具體的 ART 藥物治療方案為
44. 廠家
45. D2使用多長時間月：_________年：_________
D3最主要原因：_________
D4是否醫(yī)保報(bào)銷：_________
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