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維持性透析患者調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士:您好!我們正邀請(qǐng)您參與一項(xiàng)關(guān)于維持性透析患者運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)狀及其影響因素的調(diào)查研究。希望您能提供寶貴的資料,研究結(jié)果可以幫助您更好的減輕疾病的困擾。本問卷的資料采取不記名方式,內(nèi)容僅為研究所用,可能會(huì)占用您5~10分鐘的時(shí)間,感謝您的配合。敬祝您健康快樂!

第一部分:基本情況調(diào)查


以下問題是關(guān)于基本情況的調(diào)查,請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況/實(shí)際感受,選擇最符合的選項(xiàng)。

1. 您的定點(diǎn)透析醫(yī)院是
2. 性別
3. 年齡組
4. 年齡_____歲
5. 體重:____kg,身高:____cm
6. 居住地
7. 文化程度
8. 職業(yè)
9. 婚姻狀況
10. 居住方式
11. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
12. 透析齡
13. 每周透析次數(shù)
14. 去年透析費(fèi)用
15. 疾病史 
16. 血液透析使用的通道
17. 有無并發(fā)癥
18. 透析時(shí)是否有他人陪同
19. 對(duì)疾病的了解程度
20. 您的自理能力如何
21. 您每周的鍛煉頻率
第二部分:量表題
22.
運(yùn)動(dòng)自我效能感量表
指導(dǎo)語:此部分將了解您從事運(yùn)動(dòng)的信心程度,以下是假設(shè)的情況,“0”代表沒什么信心;“10”代表“非常有信心”,分?jǐn)?shù)越高,信心越大。
請(qǐng)您找出最能描述您的運(yùn)動(dòng)自我效能感受狀況程度的數(shù)字,并選擇此數(shù)字。
1.如果天氣是您感到困擾的時(shí)候
0
10
2.如果您對(duì)該運(yùn)動(dòng)沒有興趣的時(shí)候
0
10
3.如果運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)感覺到疼痛的時(shí)候
0
10
4.如果您一個(gè)人運(yùn)動(dòng),沒有人作伴的時(shí)候
0
10
5.如果您覺得沒有感受到運(yùn)動(dòng)樂趣的時(shí)候
0
10
6.如果您忙于其他事情的時(shí)候
0
10
7.如果您覺得疲倦的時(shí)候
0
10
8.如果您覺得有壓力的時(shí)候
0
10
9.如果您覺得心情糟糕的時(shí)候
0
10
23.
TSK-17
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我擔(dān)心運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)受傷。
2.如果我試圖克服疼痛,疼痛會(huì)加劇。
3.我的身體在告訴我,我有嚴(yán)重的健康問題。
4.運(yùn)動(dòng)可能會(huì)緩解我的疼痛。
5.人們對(duì)我的健康狀況不夠重視。
6.我的傷病讓我的身體終身處于危險(xiǎn)中。
7.疼痛總是意味著我受傷了。
8.疼痛加劇并不一定意味著危險(xiǎn)。
9.我害怕意外受傷。
10.為了避免疼痛加重,最好的辦法是盡量減少活動(dòng)。
11.如果我的疼痛沒有潛在危險(xiǎn),就不會(huì)這么嚴(yán)重。
12.盡管疼痛,但保持活躍對(duì)我更好。
13.疼痛提醒我停止運(yùn)動(dòng)以避免受傷。
14.像我這種情況的人,運(yùn)動(dòng)是不安全的。
15.我不能像正常人一樣活動(dòng),因?yàn)槲姨菀资軅恕?/div>
16.即使疼痛劇烈,我也不認(rèn)為它有危險(xiǎn)。
17.當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難時(shí),應(yīng)該避免任何活動(dòng)/鍛煉。
24.
HADS
  • 幾乎所有時(shí)候
  • 大多數(shù)時(shí)候
  • 有時(shí)
  • 根本沒有
A1 我感到緊張(或痛苦)。
A2 我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣。
A3 我感到有點(diǎn)害怕,好像預(yù)感到有什么可怕的事情要發(fā)生。
A4 我能夠哈哈大笑,并看到事物有趣的一面。
A5 我感到一陣陣恐懼或驚恐。
A6 我感到愉快。
A7 我能夠安閑而輕松地坐著。
D1 我對(duì)未來抱有希望。
D2 我能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播電視節(jié)目。
D3 我感到自己是個(gè)有用的和不可缺少的人。
D4 我做事情時(shí)精力充沛。
D5 我感到情緒沮喪,郁悶。
D6 我對(duì)自己的外表(打扮自己)失去興趣。
D7 我懷著愉快的心情憧憬未來。
25.
運(yùn)動(dòng)依從性問卷
  • 完全做得到
  • 基本做得到
  • 偶爾做得到
  • 根本做不到
1.您能夠按照出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)嗎?
2.您能在運(yùn)動(dòng)之前做熱身運(yùn)動(dòng)嗎?
3.您能在運(yùn)動(dòng)后做放松運(yùn)動(dòng)嗎?
4.您能夠嚴(yán)格按照要求每周3~5次的運(yùn)動(dòng)鍛煉嗎?
5.您能夠嚴(yán)格按照要求保證每次運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間(每次至少30分鐘)嗎?
6.您能在運(yùn)動(dòng)鍛煉過程中達(dá)到合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(稍用力,微微出汗)嗎?
7.您能夠按時(shí)記錄每周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)日志嗎?
8.您能在運(yùn)動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)自己的脈搏嗎?
9.當(dāng)您在運(yùn)動(dòng)過程能夠察覺自己身體的警告信號(hào)(胸部不適、心絞痛、頭暈等)嗎?
10.當(dāng)您在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中遇到困難,能及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通嗎?
11.您能接受家人或朋友對(duì)您進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的監(jiān)督嗎?
12.您能接受醫(yī)務(wù)人員對(duì)您進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的監(jiān)督嗎?
26.
恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.擔(dān)心疾病會(huì)進(jìn)展
2.在醫(yī)生檢查和一些定期體檢前我感到緊張
3.害怕疼痛
4.擔(dān)心可能影響今后的工作
5.有一些癥狀(比如心跳加快,胃痛等)
6.擔(dān)心我的孩子會(huì)傳染這個(gè)疾病
7.擔(dān)心今后的活動(dòng)和日常生活要依靠陌生人
8.擔(dān)心以后不能追求我的愛好
9.擔(dān)心疾病過程中會(huì)有一些大的治療
10.擔(dān)心治療和藥物會(huì)損毀我的身體
11.擔(dān)心如果我發(fā)生什么家庭會(huì)怎么樣
12.擔(dān)心今后不能再繼續(xù)工作了
27.
慢性腎臟病自我管理行為量表
  • 從未
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 總是
1.當(dāng)我對(duì)疾病有疑慮時(shí),我會(huì)跟家人或朋友討論解決的方法
2.當(dāng)我的腎功能檢驗(yàn)結(jié)果(如尿素氮、血清肌酸酐等)不理想時(shí),我會(huì)去思考可能的原因
3.我會(huì)主動(dòng)告訴家人或朋友有關(guān)我的治療計(jì)劃(如飲食控制、藥物治療等),以得到他們的支持配合
4.我樂意與其他腎病病友分享控制腎病的經(jīng)驗(yàn)
5.我會(huì)主動(dòng)去了解與腎臟病相關(guān)檢驗(yàn)值的意義
6.當(dāng)我的血壓超過標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓大于 130,舒張壓大于 80)時(shí),我會(huì)試著去找出可能的原因
7.即使在喜宴,我仍會(huì)控制飲食,以避免增加腎臟負(fù)擔(dān)
8.我不會(huì)配合營(yíng)養(yǎng)師所建議的運(yùn)動(dòng)原則去運(yùn)動(dòng)
9.碰到困難時(shí),我會(huì)試著用不同的方法(例如:請(qǐng)教他人、運(yùn)用自己學(xué)到的知識(shí)、上網(wǎng)找數(shù)據(jù)等)來處理間題
10.當(dāng)我因腎病而感到沮喪或無助時(shí),我會(huì)主動(dòng)與其他腎病病友分享
11.我會(huì)把腎臟護(hù)理安排成是我生活中的一部分
12.我會(huì)去注意日常生活中,哪些習(xí)慣(如抽煙、喝酒、吃太咸等)會(huì)影響我的腎功能
13.我不會(huì)依醫(yī)護(hù)人員建議的運(yùn)動(dòng)原則去運(yùn)動(dòng)
14.我努力改變自己的生活型態(tài),避免腎病的惡化
15.當(dāng)我因腎病而感到沮喪或無助時(shí),我會(huì)主動(dòng)尋求家人或親友的協(xié)助
16.我會(huì)主動(dòng)去尋找相關(guān)資源來使自己更好地控制疾病
17.我不會(huì)依營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)護(hù)人員的建議,調(diào)整自己的飲食習(xí)慣
18.我把腎病的護(hù)理方式當(dāng)成是在維持我身體健康
19.我會(huì)試著戒除對(duì)腎臟有害的習(xí)慣(如抽煙、吃太咸食物、喝酒等)
20.我會(huì)主動(dòng)去了解與慢性腎病相關(guān)的危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、藥物等)
21.我不會(huì)依照醫(yī)護(hù)人員的建議來控制自己的體重
22.在參加各種社交活動(dòng)時(shí),我知道如何選擇食物的種類及份量
23.當(dāng)生活作息有改變時(shí)(如旅行、節(jié)慶等),我會(huì)調(diào)整我的腎臟病護(hù)理方式(如食物攝取、活動(dòng)量、藥物等)
24.當(dāng)我身體出現(xiàn)狀況時(shí)(例如:水腫、血壓高等),我會(huì)設(shè)法找出造成問題的原因
25.即使外出,我仍會(huì)依照醫(yī)護(hù)人員所建議的飲食原則來用餐
26.我會(huì)自行調(diào)整生活方式,使我的腎臟病維持在最佳狀態(tài)
27.當(dāng)我對(duì)腎臟病的治療計(jì)劃有疑問時(shí),我會(huì)利用不同方法(例如:請(qǐng)教醫(yī)護(hù)人員、上網(wǎng)找資料等)來澄清問題
28.為了控制好我的腎臟病,我會(huì)選擇性地參與交際應(yīng)酬(如喝喜酒或聚餐等)
29.我會(huì)利用各種渠道(如網(wǎng)絡(luò)、宣傳冊(cè)、書報(bào)等)主動(dòng)尋找與慢性腎病相關(guān)的數(shù)據(jù)
28.
睡眠質(zhì)量
1.近1個(gè)月,通常晚上在幾點(diǎn)上床睡覺(閉上眼睛準(zhǔn)備睡覺的時(shí)點(diǎn))
2.近1個(gè)月,通常晚上入睡需要幾分鐘
3.近1個(gè)月,通常早上幾點(diǎn)起床
4.近1個(gè)月,通常晚上實(shí)際睡眠時(shí)間是幾小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)
29. 近1個(gè)月,你是否因下列情況影響睡眠而煩惱:
  • <1 次/周
  • 1~2 次/周
  • ≥3 次/周
a.入睡困難(30 分鐘內(nèi)不能入睡)
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h. 做噩夢(mèng)
i.疼痛不適
j.其它影響睡眠的事情
30. 近1個(gè)月,總的來說,您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量
31. 近1個(gè)月,您用藥物催眠的情況
32. 近1個(gè)月,您常感到困倦嗎
33. 近1個(gè)月,您做事情時(shí)常感到精力不足嗎
34. 您的姓名
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