象州縣人民醫(yī)院后勤科

尊敬的病友及家屬:

您好！感謝您對我院的信任，為保證我院醫(yī)療服務質量，使我們的工作不斷改進，更好地服務您的需求，請您利用幾分鐘時間填寫此表，已提供我們改進的方向。謝謝您的配合與支持，祝您早日康復!

您填寫的調查內容我們幫您保密，請如實填寫。

1. 您對本次的就醫(yī)體驗

很滿意滿意醫(yī)德醫(yī)風舉報違紀行為舉報

2. 請選擇人員【可多選】

左中原張仕飛譚春建覃寶劉在喜梁靜梁貴財黃世榮郭慶陳榮華

給醫(yī)護人員點贊

（一）服務態(tài)度好，主動關心、體貼、幫助患者，做到熱心、耐心、愛心、細心。（二）責任心較強，工作認真細致、兢兢業(yè)業(yè)，無“生、冷、硬、頂、推、拖”現(xiàn)象。（三）醫(yī)患溝通到位，醫(yī)生建議中肯，語言大方得體，行為舉止端莊。（四）醫(yī)術精湛，精益求精，用藥合理、醫(yī)者仁心，解決了患者多年的病痛困擾。（五）醫(yī)德醫(yī)風高尚，秉承“人民至上、生命至上”的理念，工作積極不惜加班加點，態(tài)度溫和讓患者感到很暖心。（六）自覺抵制賄賂，主動拒絕收受“紅包”、禮品等財物。（七）主動打電話或上門回訪患者，關心患者出院后用藥、功能鍛煉等疾病康復相關注意事項。

4. 違紀行為實名舉報【可多選】

（一）在醫(yī)療服務活動中向患者或其親屬暗示、索要財物的或私自向您收費;（二）推薦您到外面指定的藥店購買藥品或器械（如果有，請注明名稱）;（三）利用工作之便向您推銷兜售衛(wèi)生材料、藥品、器械、保健食品、美容化妝品等謀取私利的；（四）違反規(guī)定私自采購、銷售、使用醫(yī)藥產品行為;（五）違反貧困戶先診療后付費等扶貧政策，存在內外勾結欺詐騙保行為;（六）違反醫(yī)療服務和藥品價格政策，多計費、多收費；（七）推薦您外出檢查、治療、住院，從中獲取“介紹費”或好處費或違反醫(yī)療規(guī)范，私自轉診您或以介紹您就診為由收受您的財物的行為;（八）違反中央八項規(guī)定精神等。如有以上行為之一或其他違紀行為，耽誤您幾分鐘時間，簡短描述一下被投訴人違紀行為的事實經過（包括要素:時間、地點、人物、事件）。如20XX年X月X日X某某醫(yī)生通過手機微信向患者家屬某某索要紅包 X 元。

5. 醫(yī)德醫(yī)風舉報【可多選】

（一）服務態(tài)度惡劣，有生、冷、硬、頂、推、拖現(xiàn)象;（二）醫(yī)務人員違反首診醫(yī)師負責制和急診工作制，擅離崗位，玩忽職守，或推諉、拒收患者，延誤診治時機;（三）徇私舞弊，給他人出具虛假醫(yī)療證明、死亡證明或虛假檢查報告的；（四）未給患者保守醫(yī)療秘密或未保護患者隱私；（五）利用工作之便褻瀆或猥褻患者；（六）無依據擴大病情，恐嚇患者或患者家屬；（七）主動服務意識不夠，與患者或患者家屬溝通交流不夠;（八）存在有“慢作為、不作為”或“形式主義、官僚主義”等問題；（九）不根據病情開藥，大開藥方、濫用檢查，開藥不合理、不透明;（十）非醫(yī)學需要，利用B超等檢查，非法進行胎兒性別鑒定的:參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和違規(guī)藥品醫(yī)療器械促銷活動的。如有以上行為之一或其他醫(yī)德醫(yī)風問題，耽誤您幾分鐘時間，簡短描述一下被投訴人醫(yī)德醫(yī)風事實經過(包括要素:時間、地點、人物、事件)。如20XX年X月X日，某某醫(yī)生在XX門診看病時，服務態(tài)度極差，說話語氣生硬、不耐心、態(tài)度敷衍。

請您描述被投訴人的醫(yī)德醫(yī)風問題：

7. 您認為我院還需要加強哪些方面的工作，請?zhí)岢瞿囊庖娕c建議。

其他表揚事項:

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