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內(nèi)蒙-2025年老年人群的健康狀況及影響因素調(diào)查

您的姓名：
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請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū):
第一部分 基本情況
A1.您的性別:
5. A2.您的出生年月:_________年, _________月
A3.您的居住地（注意是您現(xiàn)在居住的地區(qū)，而非戶口所在地）:
A4.您的民族:
A5.您的文化程度:
A6.您的婚姻狀況:
A7.1 您平時(shí)與誰(shuí)居住在一起?（可多選）
11. A7.2您的家庭常住人口數(shù)______人（指一年中在家居住半年以上，包括您自己在內(nèi)）
A8.1 您當(dāng)前是否退休？
A8.2.1 您當(dāng)前主要的職業(yè)是:
A8.3您近一個(gè)月內(nèi)，平均每天工作的時(shí)長(zhǎng)約為_(kāi)___小時(shí)
A8.2.2 您退休前主要的職業(yè)是:
A9.您現(xiàn)在主要的收入來(lái)源:（可多選）
A10.過(guò)去一年內(nèi)，以上收入算在一起，您個(gè)人年收入大約為多少元？
A11.您目前參加了哪種醫(yī)療保險(xiǎn)?（可多選）
A12.對(duì)您而言，以下不同維度健康狀況的重要性如何？（健康不僅指沒(méi)有疾病，還包括身體、心理、社會(huì)關(guān)系等多方面的良好狀態(tài)。請(qǐng)您根據(jù)個(gè)人理解，對(duì)下列六個(gè)維度按重要性從高到低進(jìn)行排序，填寫數(shù)字1–6，“1”代表最重要）
第二部分 健康行為
B1.1 您通常每周是否進(jìn)行持續(xù)10分鐘及以上的步行？（包括因休閑、鍛煉或通勤而散步）
21. B1.1.1您通常每周步行______天，每天______分鐘

B1.2您是否通常每周做中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)。（備注：中等體力的活動(dòng)讓您的呼吸比平時(shí)快一些，比如搬運(yùn)輕便的東西、常規(guī)速度騎自行車、拖地、打太極拳、疾走）

23. B1.2.1 您通常每周做中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)______天，每天______分鐘

B1.3您是否通常每周做非常消耗體力的激烈活動(dòng)。（備注：激烈的活動(dòng)會(huì)讓你呼吸急促，比如搬運(yùn)重物、挖地、耕作、有氧運(yùn)動(dòng)、快速騎車、騎車載貨等）

25. B1.3.1 您通常每周做的激烈體力活動(dòng)______天，每天______分鐘
B1.4您是否通常每周做關(guān)節(jié)柔韌性訓(xùn)練。（備注：關(guān)節(jié)柔韌性訓(xùn)練如體操、舞蹈、太極拳）
27. B1.4.1您通常每周做關(guān)節(jié)柔韌性訓(xùn)練______天，每天______分鐘
B2.1您現(xiàn)在吸煙嗎 (包括香煙、旱煙、用煙管吸煙或咀嚼煙草)?
29. B2.2.1您現(xiàn)在平均每天吸多少支香煙?_______支
30. B2.2.2您戒煙前平均每天吸多少支香煙?_______支
B3.1您現(xiàn)在常喝酒嗎 （包括啤酒、葡萄酒或白酒，常喝酒指平均每月超過(guò)一次）?
32. B3.2.1 您現(xiàn)在平均每天喝多少兩酒?（沒(méi)有則填寫0）
啤酒或葡萄酒_______兩；
白酒_______兩
其他酒類（如：果酒、雞尾酒、米酒）_______兩;
33. B3.2.2 您戒酒前平均每天喝多少兩酒?（沒(méi)有則填寫0）
啤酒或葡萄酒_______兩；
白酒_______兩
其他酒類（如：果酒、雞尾酒、米酒）_______兩;
B4.1您現(xiàn)在睡眠質(zhì)量如何?
35. B4.2過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您平均每天晚上真正睡著的時(shí)間大約是幾小時(shí)?（可能短于您在床上躺著的時(shí)間）_______小時(shí)
36. B4.3過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您通常午睡多長(zhǎng)時(shí)間? _______分鐘（不午睡填寫0）
B5.1過(guò)去三個(gè)月有沒(méi)有因?yàn)槭秤徽?、消化不良、咀嚼和吞咽困難而減少食量?
B5.2 過(guò)去三個(gè)月體重下降的情況
B5.3 過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有受到心理創(chuàng)傷或患急性疾病
40. B5.4 您的身高為_(kāi)_______厘米（cm），體重為_(kāi)_______千克（kg）

第三部分 心理健康

C1.在過(guò)去的1周內(nèi)，以下哪些問(wèn)題困擾著你？（回答下面十個(gè)問(wèn)題，點(diǎn)選符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)）

  • 少于1天
  • 1-2天
  • 3-4天
  • 5-7天
①我因一些小事而煩惱。
②我在做事時(shí)很難集中精力。
③我感到情緒低落。
④我覺(jué)得做任何事都很費(fèi)勁。
⑤我對(duì)未來(lái)充滿希望。
⑥我感到孤獨(dú)。
⑦我很愉快。
⑧我感到害怕。
⑨我覺(jué)得我無(wú)法繼續(xù)我的生活。
⑩我的睡眠不好。

C2.在過(guò)去的2周內(nèi)，以下哪些問(wèn)題困擾著你？（回答下面2個(gè)問(wèn)題，點(diǎn)選符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題只選一項(xiàng)）


  • 少于1天
  • 1-2天
  • 3-4天
  • 5-7天
①感覺(jué)緊張、焦慮或煩躁。
②不能停止或控制擔(dān)憂。
C3您對(duì)目前的生活滿意嗎?
C4 您認(rèn)為您的健康狀況怎樣?
C5過(guò)去一年來(lái)您覺(jué)得您的健康狀況有沒(méi)有改變?

第四部分 視聽(tīng)健康及慢性病

D1. 您看遠(yuǎn)處的東西怎么樣?比如說(shuō)能不能隔著馬路認(rèn)出朋友。（包括戴著眼鏡）
D2. 您看近處的東西怎么樣?比如說(shuō)戴著眼鏡能不能看報(bào)紙?（注意:包括戴著眼鏡）
D3. 您是否戴助聽(tīng)器?
D4. 您的聽(tīng)力如何?（包括佩戴助聽(tīng)器）
D5.您是否經(jīng)常因?yàn)樯眢w疼痛而難受? （注意:是身體所有部位的疼痛情況）

D6.是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過(guò)您有以下這些慢性?。?/p>

  • 是
  • 否
①高血壓病
②血脂異常（包括低密度脂蛋白、甘油三酯、總膽固醇的升高或（和）高密度脂蛋白的下降）
③糖尿病或血糖升高（包括糖耐量異常和空腹血糖升高）
④癌癥等惡性腫瘤（不包括輕度皮膚癌）
⑤慢性肺部疾患如慢性支氣管炎或肺氣腫、肺心?。ú话[瘤或癌）
⑥肝臟疾?。ǔ靖?、腫瘤或癌外）
⑦心臟?。ㄈ缧募」Ｈ?、冠心病、心絞痛、充血性心力衰竭和其他心臟疾?。?/div>
⑧腦卒中/中風(fēng)
⑨腎臟疾?。ú话[瘤或癌）
⑩胃部疾病或消化系統(tǒng)疾?。ú话[瘤或癌）
?情感及精神方面問(wèn)題
?與記憶相關(guān)的疾病 （如老年癡呆癥、腦萎縮、帕金森癥）
? 關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病
? 哮喘

第五部分 日?；顒?dòng)能力

E1.請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇

  • 沒(méi)有困難
  • 有困難，但仍可以完成
  • 有困難,需要幫助
  • 無(wú)法完成
E1.1 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑颍咀约捍┮路坑欣щy？穿衣服包括從衣櫥中拿出衣服，穿上衣服，扣上鈕扣，系上腰帶。
E1.2 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑颍鞠丛琛坑欣щy？
E1.3 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，【自己吃飯】有困難，比如自己夾菜？( 定義：當(dāng)飯菜準(zhǔn)備好以后，自己吃飯定義為用餐。)
E1.4 請(qǐng)問(wèn)您不依靠任何輔助【起床、下床】有沒(méi)有困難？
E1.5 請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在不依靠任何輔助【走1公里】，有困難嗎？
E1.6 請(qǐng)問(wèn)您【提10斤重的東西】，有困難嗎？（注意是斤）
E1.7 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，【上廁所】有困難，包括蹲下、站起？
E1.8 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，【控制大小便】有困難？（自己能夠使用導(dǎo)尿管或者尿袋算能夠控制自理）
E1.9 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，【做家?wù)活】的時(shí)候有困難？(定義：做家務(wù)，我們指的是房屋清潔，洗碗盤，整理被褥和房間擺設(shè)。)[注意：如果您不能拖地，但是可以擦洗桌子，或者您不能整理重的被褥，但是可以整理一些輕便的，請(qǐng)選擇③。]
E1.10 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，【做飯】有困難？(定義：做飯我們定義為準(zhǔn)備原材料，做飯菜，端上餐桌。) [注意：如果由于健康原因您只能完成做飯的一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作（如只洗菜或只炒菜），那么選擇③。]
E1.11 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，【自己去商店買食品雜貨】有困難？我們這里說(shuō)的買東西是指決定買什么和付錢。
E1.12 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，【管錢】有困難，比如支付賬單、記錄支出項(xiàng)目、管理財(cái)物？
E1.13 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，【自己吃藥】有困難？ 吃藥是指能記得什么時(shí)間吃和吃多少。
E2.1 您在過(guò)去的一年里有跌倒過(guò)嗎?
54. E2.2 過(guò)去一年，您跌倒過(guò)多少次？_________ 次
55. E2.3自60歲以來(lái)，您曾有多少次摔倒受傷嚴(yán)重到需要接受治療?_________ 次（沒(méi)有填寫0）
這道題請(qǐng)選“同意”

第六部分 社會(huì)參與與社會(huì)支持

F1過(guò)去一個(gè)月，您是否參加過(guò)以下活動(dòng)？請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇，在符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)上面劃圈“O”，每行只能選擇一項(xiàng)

  • 未參加本活動(dòng)
  • 不經(jīng)常（少于每周一次）
  • 差不多每周
  • 差不多每天
串門、與親朋好友交往
打麻將、下棋、打牌、去社區(qū)活動(dòng)室
健身、跳舞、練氣功
社團(tuán)組織活動(dòng)
志愿者活動(dòng)、慈善活動(dòng)
向您不住在一起的親人、朋友、鄰居提供幫助
照顧與您不住在一起的病人、殘疾人
照顧家人，指居住在一起的父母、配偶、子女、孫子女
上學(xué)或參加培訓(xùn)課程
線上炒股
上網(wǎng)，包括手機(jī)/平板/電腦
其他社交活動(dòng)
F2.1 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
F2.2 近一年來(lái):
F2.3 您和鄰居:
F2.4 您和同事:

F2.5 從家庭成員得到的支持和照顧:

  • 無(wú)
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（配偶或伴侶）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他家庭成員（如兒媳、孫子女）
F2.6過(guò)去在您遇到急難情況，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決問(wèn)題的幫助來(lái)源:
F2.7 過(guò)去，在您遇到急難情況，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源：
F2.8 您遇到煩惱時(shí)傾訴的方式:
F2.9 您遇到煩惱時(shí)的求助方式:
F2.10 對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您:
第七部分 出行行為及需求

G1.請(qǐng)回憶您過(guò)去一個(gè)月的活動(dòng)范圍

G2.請(qǐng)回憶您過(guò)去一個(gè)月的出行經(jīng)歷

G3. 以下新型共享出行或網(wǎng)約出行方式，請(qǐng)問(wèn)您使用過(guò)哪些（可多選）：
G4. 如果您需要乘坐出租車/網(wǎng)約車/順風(fēng)車，您最關(guān)心哪些方面？（可多選，最多選三項(xiàng)）
以下是移動(dòng)輔具的圖片，請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況回答下面的問(wèn)題

G5. 您是否曾使用過(guò)以上哪類移動(dòng)輔具？（可多選）
G6. 您現(xiàn)在正使用以上哪類移動(dòng)輔具？（可多選）
G7.您是否見(jiàn)過(guò)周圍的人使用以上哪類移動(dòng)輔具？（可多選）
G8. 假設(shè)您走路比較吃力，出行需要協(xié)助。在不考慮經(jīng)濟(jì)條件下，當(dāng)您在步行去較近的地方時(shí)（比如在家附近遛彎），您更傾向于采用哪類輔助方式？
G9. 假設(shè)您走路比較吃力，出行需要協(xié)助。在不考慮經(jīng)濟(jì)條件下，當(dāng)您在搭乘出租車/公交/地鐵去較遠(yuǎn)的地方時(shí)，您更傾向于采用哪類輔助方式？
G10. 如果您需要購(gòu)買一個(gè)移動(dòng)輔具，您最關(guān)心什么?（可多選，最多選三項(xiàng)）
問(wèn)卷填寫完畢，感謝您的參與！

請(qǐng)將此問(wèn)卷提交給現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查員進(jìn)行核驗(yàn)。


調(diào)查員姓名：

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