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錦州市乳牙滯留對牙列擁擠影響的發(fā)生率以及干預(yù)的相關(guān)性研究調(diào)查問卷

尊敬的家長/監(jiān)護(hù)人：

您好！我們正在開展“錦州市乳牙滯留對牙列擁擠影響的發(fā)生率以及干預(yù)的相關(guān)性研究”。此問卷旨在了解孩子乳牙滯留、牙列擁擠及相關(guān)干預(yù)情況，數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密。請您根據(jù)孩子的實際情況如實填寫，感謝您的支持與配合！

一、基本信息
1.孩子性別:
2.孩子年齡:
3.孩子是否為錦州市常住居民（居住滿1年及以上）:
4.孩子平時口腔檢查頻率:
二、乳牙滯留相關(guān)情況
1.您的孩子是否存在乳牙滯留情況（乳牙逾期未脫落，恒牙已萌出或萌出受阻）:
2.若存在乳牙滯留，滯留乳牙的數(shù)量:
3.滯留乳牙的位置（可多選）:
4.乳牙滯留開始發(fā)現(xiàn)的時間:
5.乳牙滯留持續(xù)時間:
6.您認(rèn)為孩子出現(xiàn)乳牙滯留可能的原因（可多選）:
三、牙列擁擠相關(guān)情況
1.您的孩子是否存在牙列擁擠情況（牙齒排列不齊，牙齒之間間隙不足）:
2.牙列擁擠開始發(fā)現(xiàn)的時間:
3.牙列擁擠的程度（可根據(jù)孩子牙齒實際排列情況選擇）:
4.牙列擁擠的部位（可多選）:
5.您認(rèn)為孩子出現(xiàn)牙列擁擠可能的原因（可多選）:
6.孩子牙列擁擠是否伴隨其他口腔問題（可多選）:
四、干預(yù)措施相關(guān)情況
1.若孩子存在乳牙滯留，是否接受過干預(yù)治療:
2.接受的干預(yù)治療方式（可多選）:
3.若孩子存在牙列擁擠，是否接受過干預(yù)治療:
4.接受的干預(yù)治療方式（可多選）:
5.選擇干預(yù)治療或不干預(yù)的主要原因（可多選）:
6.若接受過干預(yù)治療，對治療效果的滿意度:
7.干預(yù)治療后，孩子是否出現(xiàn)并發(fā)癥（可多選）:
五、其他相關(guān)情況
1.您是否了解乳牙滯留可能對孩子牙列發(fā)育產(chǎn)生影響:
2.您是否了解牙列擁擠可能對孩子口腔健康及面部發(fā)育產(chǎn)生影響:
3.您獲取口腔健康知識的主要途徑（可多選）:

再次感謝您抽出寶貴時間填寫此問卷！

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