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中文版癌癥治療功能評(píng)估-認(rèn)知功能量表 (FACT-Cog)
問卷說明：
尊敬的先生/女士：
您好！本問卷旨在了解您在過去的7天里，對(duì)自身思考、記憶和注意力等方面情況的感受。所有問題都沒有“正確”或“錯(cuò)誤”答案，請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)感受填寫。您的回答對(duì)我們非常重要，感謝您的支持！
第一部分：主觀認(rèn)知感知
1. 我的思維反應(yīng)遲鈍 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
2. 我說話時(shí)想不起要用哪個(gè)詞 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
3. 我記不住一件事，比如忘記朋友托我辦的事 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
4. 我注意力不集中 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
5. 我感覺頭腦不清醒 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
6. 我話到嘴邊卻想不起來（提筆忘字） 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2_有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
7. 我忘記東西放在哪里，比如鑰匙、眼鏡 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
8. 我需要努力才能集中注意力 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
9. 我的思維沒有以前敏銳 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
第二部分：他人評(píng)價(jià)
請(qǐng)根據(jù)您過去7天的情況，選擇最符合您感受的選項(xiàng)。
1. 別人注意到我記憶方面有問題 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
2. 家人或朋友發(fā)現(xiàn)我注意力不集中 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
3. 別人發(fā)現(xiàn)我思維反應(yīng)比以前慢 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
第三部分：認(rèn)知能力
請(qǐng)根據(jù)您過去7天的情況，選擇最符合您感受的選項(xiàng)。
1. 我能集中注意力 【單選題】
0-完全不能
1-有一點(diǎn)
2-中等程度
3-相當(dāng)能
4-非常能
2. 我的記憶力很好 【單選題】
0-完全不好
1-有一點(diǎn)好
2-中等程度
3-相當(dāng)好
4-非常好
3. 我能清晰地思考 【單選題】
0-完全不能
1-有一點(diǎn)
2-中等程度
3-相當(dāng)能
4-非常能
4. 我的思維反應(yīng)敏捷 【單選題】
0-完全不敏捷
1-有一點(diǎn)敏捷
2-中等程度
3-相當(dāng)敏捷
4-非常敏捷
第四部分：對(duì)生活質(zhì)量的影響
（請(qǐng)根據(jù)您過去7天的情況，選擇最符合您感受的選項(xiàng)）
1. 我在處理日常事務(wù)（如理財(cái)、購物）時(shí)感到困難 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
2. 我因?yàn)樗季S或記憶問題而感到沮喪 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
3. 我因?yàn)樗季S或記憶問題而對(duì)自己不滿意 【單選題】
0-從來沒有
1-偶爾有
2-有時(shí)有
3-經(jīng)常有
4-一直有
4. 我對(duì)自己處理問題和思考的能力有信心 【單選題】
0-完全沒有
1-有一點(diǎn)
2-中等程度
3-相當(dāng)有
4-非常有
問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的參與和寶貴時(shí)間！
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