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“Active Health （主動(dòng)健康）模式”對(duì)糖尿病并發(fā)癥干預(yù)的調(diào)研問卷

1. 性別
2. 年齡
3. 身高（cm）
4. 體重（kg）
5. 糖尿病類型
6. 您目前是否已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥？
7. 您目前有什么樣的并發(fā)癥？
8. 您目前的降糖方式？（可多選）
9. 您最后一次測量的糖化血紅蛋白（HbA1c)值是：_%（如不清楚可不填）
10. 您目前的運(yùn)動(dòng)頻率是
11. 您每次運(yùn)動(dòng)的平均時(shí)長是
12. 您通常進(jìn)行哪些運(yùn)動(dòng)？（可多選）
13. 您認(rèn)為運(yùn)動(dòng)對(duì)控制血糖和預(yù)防并發(fā)癥的效果如何？
14. 您是否接受過專業(yè)的飲食指導(dǎo)（如醫(yī)生或營養(yǎng)師建議）？
15. 您日常飲食控制的執(zhí)行情況如何？
16. 您在飲食控制中，主要關(guān)注以下哪些方面？
17. 您的吸煙狀況是
18. 您戒煙后，是否感覺到以下方面的改善
19. 您平均每天吸多少支煙
20. 您是否有戒煙的打算？
21. 您的飲酒狀況是
22. 您戒酒后，是否感覺到以下方面的改善？
23. 您通常的飲酒頻率是
24. 您通常一次喝多少？（以白酒計(jì)）
25. 您的復(fù)查頻率是
26. 平時(shí)是否會(huì)佩戴實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測儀器？
27. 日常在管理糖尿病中會(huì)遇到什么挑戰(zhàn)？
28. 您之前是否了解或接觸過中醫(yī)調(diào)理糖尿病的方法？
29. 如果您嘗試過中醫(yī)方法，請(qǐng)?jiān)u價(jià)您對(duì)以下方面的感受。
  • 很不滿意
  • 不太滿意
  • 一般
  • 比較滿意
  • 非常滿意
血糖改善效果
癥狀（如口渴、乏力）緩解
整體舒適度與精神狀態(tài)
操作的便利性
30. 您對(duì)以下中醫(yī)干預(yù)手段的熟悉程度是（請(qǐng)?jiān)诿恳恍泄催x）
  • 非常熟悉
  • 比較熟悉
  • 一般
  • 不太熟悉
  • 完全沒聽過
太極拳
八段錦
針灸
推拿/按摩
中藥（湯劑/成藥）
食療/藥膳
中藥貼敷
耳穴埋籽
埋線
31. 您是否愿意嘗試或繼續(xù)使用以下中醫(yī)方法來輔助管理糖尿?。浚ㄕ?qǐng)?jiān)诿恳恍泄催x）
  • 非常愿意
  • 比較愿意
  • 一般
  • 不太愿意
  • 完全不愿意
太極拳
八段錦
針灸
推拿/按摩
中藥（湯劑/成藥）
食療/藥膳
中藥貼敷
耳穴埋籽
埋線
32. 在考慮采用中醫(yī)方法時(shí)，您最主要的顧慮是什么？
33. 如果有一個(gè)對(duì)糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行綜合干預(yù)的項(xiàng)目，它可以定期為您量身定制一套包含科學(xué)運(yùn)動(dòng)、飲食計(jì)劃和中醫(yī)調(diào)理（如八段錦課程、針灸推拿等）的綜合方案，并有專業(yè)人員指導(dǎo)，您的參與意愿是
34. 對(duì)于這樣的綜合干預(yù)項(xiàng)目，您最希望獲得哪些幫助？
35. 您希望這個(gè)項(xiàng)目在哪里進(jìn)行？
36. 您希望這個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行的頻次是
37. 您認(rèn)為實(shí)施此類項(xiàng)目可能面臨的最大挑戰(zhàn)是
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