11.4內(nèi)蒙問卷

A.農(nóng)戶基本信息

A1a.調(diào)查市（盟）

請選擇

A1b.調(diào)查縣（旗）

阿魯科爾沁旗（縣編碼12）土默特右旗（縣編碼13）蘇尼特右旗（縣編碼14）卓資縣（縣編碼15）科爾沁左翼后旗（縣編碼16）杭錦后旗（縣編碼17）阿爾山市（縣編碼18）莫力達瓦達斡爾族自治旗（縣編碼19）武川縣（縣編碼20）杭錦旗（縣編碼11）

A1c.調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

天山口鎮(zhèn)雙勝鎮(zhèn)蘇波蓋鄉(xiāng)朱日和鎮(zhèn)額仁淖爾蘇木梨花鎮(zhèn)大榆樹鄉(xiāng)巴彥毛都蘇木海魯吐鎮(zhèn)吉爾嘎朗鎮(zhèn)三道橋鎮(zhèn)團結鎮(zhèn)白狼鎮(zhèn)五岔溝鎮(zhèn)塔溫敖寶鎮(zhèn)阿爾拉鎮(zhèn)尼爾基鎮(zhèn)哈拉合少鄉(xiāng)二份子鄉(xiāng)伊和烏素蘇木

A1d.調(diào)查村（社區(qū)）

八家村（村編碼07）大黃羊洼村（村編碼08）磚瓦窯村（村編碼09）紅星村（村編碼10）東老藏營村（村編碼07）馬召村（村編碼08）蘇波蓋村（村編碼09）巴彥塔拉嘎查（村編碼07）榆樹村（村編碼08）阿門烏蘇嘎查（村編碼09）東壕賴（村編碼07）河子村（村編碼08）蘆草溝村（村編碼09）南阿布哈嘎查（村編碼07）阿力順文都嘎（村編碼08）呼和淖爾嘎查（村編碼09）勝利村（村編碼07）和平村（村編碼08）競豐村（村編碼09）林俗村（村編碼07）牛汾臺村（村編碼08）五岔溝村（村編碼09）塔溫敖寶村（村編碼07）寶龍村（村編碼08）博克圖村（村編碼09）哈拉合少村（村編碼07）大廟村（村編碼08）雙玉城村（村編碼09）哈夏圖嘎查（村編碼10）沙日摩仁嘎查（村編碼11）

A3.調(diào)研點類型：

[1]脫貧村[2]800人以上大中型集中安置點[3]其他村

A4.是否2025年受災村

[1]是[2]否

A5.調(diào)查農(nóng)戶代碼:

A6.您家在脫貧攻堅期是建檔立卡戶嗎?

[1]是[2]否

A7.您家是防止返貧監(jiān)測對象嗎?

[1]是[2]否

A7-1如果是，是哪種類型:

[1]脫貧不穩(wěn)定戶[2]邊緣易致貧戶[3]突發(fā)嚴重困難戶

11. A8.被訪者姓名:___

A9.與戶主關系:

[1]本人[2]配偶[3]子女[4]父母[5]其他

A10.聯(lián)系電話：

14. A11.調(diào)查員A姓名：______；調(diào)查員A聯(lián)系電話：_________

調(diào)查員B姓名：______；調(diào)查員B聯(lián)系電話：_________

15. 調(diào)研開始時間:______月______日______時______分

B．戶主基本情況

B1.戶主姓名

B2.戶主身份證號碼

B3.家庭聯(lián)系電話

C.家庭基本情況

19. C1.家庭人口數(shù)：_________人。

C2.其中，是否有60周歲及以上的人？

是，有幾人否

C3.其中，是否有16-59周歲的人？

是，有幾人否

C4.其中，是否有6-15周歲的人？

是，有幾人否

C5.其中，是否有6周歲以下的人？

是，有幾人否

24. C7.勞動力人數(shù)：___人

25. C10.弱勞動力或半勞動力：___人

C11.家中是否有患大病、重病的人？

是，有幾人否

C12.家中是否有殘疾人（含精神殘疾）？

是，有幾人否

28. C13.其中:重度殘疾人(一、二類殘疾)：___人

29. C14.家中享有低保人數(shù)：___人

30. C15.家中特困人員人數(shù) ：___人

D．“三保障”和飲水安全保障情況

D1.今年村里有沒有開展過住房安全排查?

[1]有[2]沒有[3]不知道

D2.2024年10月以來家里房子有沒有出現(xiàn)安全問題?

[1]有[2]沒有

D3.若有，是什么問題?

[1]因洪澇、地震等自然災害倒塌、損壞[2]無主梁/主梁斷裂[3]無柱/承重柱斷裂/傾斜[4]承重墻體嚴重開裂[5]屋頂局部坍陷[6]地基局部大幅度沉降，房屋傾斜[7]臨時簡易房[8]其他_____(請說明問題)

D4.房屋有安全問題是否給村干部反映過?

[1]反映過沒有回復[2]來看過沒有落實措施[3]反映后解決了[4]沒有反映

D5.若住房安全有問題，有沒有進行危房改造或納入改造計劃?

[1]沒有[2]已改造，問題解決了[3]已改造，還有問題[4]已納入計劃，還沒有改造或未完成[5]其他_____(請說明問題)

D6.義務教育階段的孩子是否都上學了?

[1]是[2]否，有___人沒上學

D7.若沒有上學，主要是什么原因?

[1]上學負擔重，上不起[2]孩子厭學，不想學核實勸返[3]身體不好，上不了[4]學習用處不大[5]其他______(請說明問題)

D8.家庭有學生,該得到教育補助是否按時得到?

[1]按時得到[2]沒有按時得到[3]不適用

D9.對非身體原因輟學，當?shù)卣袥]有勸返?

[1]有[2]沒有

D10.對身體原因輟學，當?shù)卣袥]有送教上門?

[1]有送教上門，時間次數(shù)規(guī)范[2]有送教上門，但時間次數(shù)不規(guī)范[3]沒有送教上門

D11.家里人2025年是否都參加了城鄉(xiāng)居民(職工)基本醫(yī)療保險?

[1]是[2]部分未參加，未參加有幾人[3]全部未參加

D12.若沒有全部參加，是什么原因?

[1]繳費太高[2]醫(yī)保作用不大[3]身體好，沒必要交[4]其他________(請說明問題)

D13.參加2025年基本醫(yī)療保險，繳費有沒有獲得政府資助?

[1]有[2]沒有[3]非資助對象（除低保、特困之外的其他一般農(nóng)戶）

D14.2025年家中是否有人患病住院?

[1]有，____人[2]無

D15.在縣里定點醫(yī)院住院還需要繳納住院押金嗎?

[1]需要[2]不需要

D16.住院看病花費對家里的“兩不愁、三保障”影響大不大?

[1]沒有影響[2]有一定影響[3]影響大，已經(jīng)納入監(jiān)測戶[4]影響大，未納入監(jiān)測戶_____(請說明問題)

D17.家里有沒有四類慢性病病人?

[1]高血壓[2]糖尿病[3]肺結核[4]嚴重精神病[5]無以上慢病病人

D18.四類慢病人員家庭有沒有享受簽約醫(yī)生服務?

[1]按照規(guī)范享受了簽約服務[2]沒有足次享受簽約服務[3]沒有享受簽約服務[4]沒有簽約醫(yī)生[5]不知道

D19.是否享受慢性病報銷政策?

[1]享受了[2]申請了，沒申請下來[3]不知道怎么申請[4]其他______(請說明問題)

D20.你覺得本村看病方便嗎?村衛(wèi)生室運行情況如何?

[1]方便，村衛(wèi)生室沒有問題[2]衛(wèi)生室經(jīng)常沒醫(yī)生[3]藥品很少[4]藥價很高[5]醫(yī)生水平不高[6]看病不方便等其他問題，請具體說明

D21.您家的飲用水取水方式是什么

[1]集中供水自來水入戶[2]集中取水點取水[3]山泉水[4]井水[5]水窖[6]從江、河、庫及坑塘中直接取水飲用[7]其他______(請說明問題)

D22.日常飲水安全有什么問題?

[1]沒有問題[2]取水不方便。取水距離約800米，往返時間約30分鐘。[3]水源不穩(wěn)定，季節(jié)性斷水，或自來水經(jīng)常缺水、無水。最長一次斷水時間約30天。[4]水量不足，滿足不了基本生活使用。每天人均只有35升。[5]水質(zhì)不好，有雜質(zhì)、異色、異味。飲用后【①有/②無】不良反應？[6]非自來水方式的水源地、供水設施受災損毀[7]自來水設施閑置或損壞[8]其他______(請說明問題)

D23.如果有上述問題，是否有向上面反映過？

[1]有問題，反映過沒有回復[2]有問題，反應后來看過但沒有整改落實措施[3]有問題，沒有反映[4]沒有飲水問題

二、政策落實情況

E1.2025年您家有哪些產(chǎn)業(yè)?

[1]無產(chǎn)業(yè)[2]庭院經(jīng)濟[3]種植業(yè)[4]養(yǎng)殖業(yè)[5]林果業(yè)[6]加工業(yè)[7]服務業(yè)[8]休閑農(nóng)業(yè)與鄉(xiāng)村旅游[9]其他

E2.產(chǎn)業(yè)發(fā)展情況如何?

[1]產(chǎn)業(yè)發(fā)展較好，收益較高[2]產(chǎn)業(yè)剛起步[3]產(chǎn)業(yè)還在干，收益一般[4]產(chǎn)業(yè)發(fā)展存在困難和問題，____(請說明問題原因)[5]產(chǎn)業(yè)已經(jīng)不干了，_______(請說明問題原因)

E3.2025年，您家里發(fā)展產(chǎn)業(yè)有沒有合作社或龍頭企業(yè)的帶動?

[1]有[2]無

E4.是怎么帶動的?

[1]訂單生產(chǎn)[2]托養(yǎng)托管[3]產(chǎn)品代銷[4]合作社(企業(yè))保護價收購[5]資產(chǎn)收益分紅[6]吸納就業(yè)[7]土地房屋租金收益[8]其他________(請說明問題)

E5.在龍頭企業(yè)、合作社代銷、收購方式之外，農(nóng)產(chǎn)品主要通過哪些渠道銷售?

[1]電商銷售或委托電商銷售[2]中間商收購[3]自己在市場上銷售[4]其他渠道_____________(請說明問題)[5]沒有銷售

E6.知不知道到戶產(chǎn)業(yè)獎補政策，今年有沒有獲得這方面政策扶持?

[1]家里發(fā)展了種養(yǎng)殖，但不知道補助政策[2]家里發(fā)展了種養(yǎng)殖，知道政策但沒有申請產(chǎn)業(yè)獎補[3]家里發(fā)展了種養(yǎng)殖，申請了但沒有獲得產(chǎn)業(yè)獎補（請說明問題原因）[4]家里發(fā)展了種養(yǎng)殖，獲得了補助[5]不適用，家里沒有發(fā)展種養(yǎng)殖

E7.現(xiàn)在您家有小額信貸貸款嗎?

[1]有[2]無

E8.小額信貸貸款使用用途是否符合規(guī)范?

[1]符合規(guī)范（用于產(chǎn)業(yè)發(fā)展）[2]不符合___________(請說明問題原因)[3]不符合（給企業(yè)使用，獲得分紅）[4]不適用

E9.若目前沒有小額信貸貸款，想借小額信貸能不能借得到?

[1]借不到[2]能借到

E10.若借不到，原因是什么?

[1]當?shù)夭环判☆~信貸了[2]貸款門檻太高(年齡、產(chǎn)業(yè)規(guī)模要求等)[3]不滿足征信或各類貸款已還等貸款條件[4]當?shù)馗嬷?，曾?jīng)貸過，不能再貸[5]其他_________(請說明問題)

E11.2025年家里得到了哪些產(chǎn)業(yè)幫扶措施?

[1]產(chǎn)業(yè)資金獎補[2]免費種苗畜禽、化肥等[3]資產(chǎn)收益分紅[4]消費幫扶[5]技術培訓[6]支持發(fā)展庭院經(jīng)濟[7]其他_______(請說明問題)[8]無產(chǎn)業(yè)幫扶措施

E12.家里今年享受的產(chǎn)業(yè)幫扶措施（包括產(chǎn)業(yè)獎補、聯(lián)農(nóng)帶農(nóng)、小額信貸等）對發(fā)展產(chǎn)業(yè)幫助大不大?

非常大較大一般較小非常小

E13.認為家里今年享受的產(chǎn)業(yè)幫扶措施（包括產(chǎn)業(yè)獎補、聯(lián)農(nóng)帶農(nóng)、小額信貸等）對發(fā)展產(chǎn)業(yè)幫助一般、較小或非常小的原因

F.就業(yè)幫扶政策

F1.家里務工1個月以上的有幾人？

F1b.2024年
F1c.2025年

F2.其中：家里務工3個月以上的有幾人？

F2b.2024年
F2c.2025年

F3.其中：家里務工6個月以上的有幾人？

F3b.2024年
F3c.2025年

F4.省外務工——有多少人？

F4b.2024年
F4c.2025年

F5.省外務工——務工累計時間(多少個人月)？

F5b.2024年（人/月）
F5c.2025年（人/月）

F6.省內(nèi)縣外務工——有多少人？

F6b.2024年
F6c.2025年

F7.省內(nèi)縣外務工——務工累計時間(多少個人月)？

F7b.2024年（人/月）
F7c.2025年（人/月）

F8.縣內(nèi)務工(不含公益性崗位、幫扶車間、以工代賑人員)——有多少人？

F8b.2024年
F8c.2025年

F9.縣內(nèi)務工(不含公益性崗位、幫扶車間、以工代賑人員)——務工累計時間(多少個人月)？

F9b.2024年（人/月）
F9c.2025年（人/月）

F10.公益性崗位——有多少人？

F10b.2024年
F10c.2025年

F11.公益性崗位——務工累計時間(多少個人月)？

F11b.2024年（人/月）
F11c.2025年（人/月）

F12.幫扶車間——有多少人？

F12b.2024年
F12c.2025年

F13.幫扶車間——務工累計時間(多少個人月)？

F13b.2024年（人/月）
F13c.2025年（人/月）

F14.政府的建設項目(以工代賑)——有多少人？

F14b.2024年
F14c.2025年

F15.政府的建設項目(以工代賑)——務工累計時間(多少個人月)？

F15b.2024年（人/月）
F15c.2025年（人/月）

F16.2025年家里雨露計劃學生就讀及畢業(yè)生就業(yè)情況?

[1]在讀雨露計劃學生，享受了補助[2]在讀雨露計劃學生，未享受補助[3]今年畢業(yè)生，但是享受了就業(yè)幫扶措施[4]今年畢業(yè)生，未享受了就業(yè)幫扶措施[5]均已就業(yè)(包括升學、參軍、創(chuàng)業(yè)等)[6]不適用(無這類人員)

F17.2025年家里大學畢業(yè)生就業(yè)的情況?

[1]有未就業(yè)人員，但是享受了幫扶措施[2]有未就業(yè)人員，未享受了幫扶措施[3]均已就業(yè)(包括升學、參軍、創(chuàng)業(yè)等)[4]不適用(無這類人員)

F18.2025年家里有沒有外出務工又回來的勞動力(返鄉(xiāng)回流)?現(xiàn)在就業(yè)的情況?

[1]沒有再務工_______(請說明問題原因)[2]二次外出務工[3]本地務工[4]返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)或發(fā)展產(chǎn)業(yè)[5]其他_______(請說明問題)[6]不適用(無這類人員)

F19.2025年得到什么就業(yè)幫扶措施?

[1]幫扶車間務工[2]安排公益崗位[3]跨省交通補貼，補貼__人，共__元[4]穩(wěn)崗補貼，補貼__人，共__元[5]就業(yè)技能培訓，______人次(取值范圍為0-30)[6]政府組織外出務工，______人次(取值范圍為0-30)[7]其他_______(請說明問題)[8]沒有就業(yè)幫扶措施[9]不適用(無這類人員)

86. 享受跨省交通補貼______人，共補貼______元。

87. 享受穩(wěn)崗補貼______人，共補貼______元。

F20.家里今年享受的就業(yè)幫扶措施（交通補貼、培訓、崗位推薦、公益性崗位等）對您家?guī)椭蟛淮?

非常大較大一般較小非常小

F21.認為家里今年享受的就業(yè)幫扶措施（交通補貼、培訓、崗位推薦、公益性崗位等）對家里幫助一般、較小或非常小的原因

F22.跟2024年比，您家就業(yè)人數(shù)是增加還是減少了?

[1]增加，因有新增勞動力[2]增加，因有勞動力找到了工作[3]減少，因就業(yè)形勢不好[4]減少，因家里有人年紀大、生病等，不能外出務工[5]沒有變化[6]其他______（請說明問題）[7]不適用，家里沒有勞動力

F23.參加職業(yè)技能培訓后對您的務工就業(yè)是否有幫助?

[1]非常有幫助[2]比較有幫助[3]一般[4]幫助較小[5]完全沒有幫助

F24.認為技能培訓后，對家里務工就業(yè)幫助一般、幫助不大或完全沒有幫助的原因？

F25.家里有幾人在省外務工3個月以上，有幾人獲得交通補貼?全部或部分未獲得交通補助的原因?

[1]不知道有交通補助政策[2]知道政策，自愿放棄[3]知道政策，未按規(guī)定要求提供憑證材料[4]不符合補助條件(如享受“點對點”輸送政策、未產(chǎn)生務工交通費用等)[5]已提交材料，但補助暫未發(fā)放[6]都已經(jīng)交通獲得補貼了[7]不適用

F26.家里的公益性崗位履職是否符合規(guī)范?

[1]符合規(guī)范[2]一人多崗[3]人崗不符[4]不符合公益崗人員要求[5]從未開展公益崗位工作，只是領錢[6]不適用

F27.公益性崗位工資發(fā)放是否及時?（按照合同約定）

[1]發(fā)放及時[2]不及時（拖欠2個月以上才發(fā)放）[3]未領到崗位工資

三、重點工作開展情況

G1.家里是什么時候被批準為防返貧監(jiān)測戶的?

請選擇

G2.納入監(jiān)測時家里哪方面出現(xiàn)了問題

[1]住房安全[2]孩子上學[3]飲水安全[4]醫(yī)療保障[5]收入較低、不穩(wěn)定或驟減[6]支出驟增[7]其他_____________(請說明問題)

G3.納入監(jiān)測后獲得了哪些幫扶措施？

產(chǎn)業(yè)幫扶就業(yè)幫扶金融幫扶公益崗位幫扶住房安全保障飲水安全保障健康幫扶義務教育保障教育資助（雨露計劃、助學貸款、助學金等）綜合保障（低保、特困供養(yǎng)、臨時救助、殘疾人補貼、防貧保險等）社會幫扶搬遷生產(chǎn)生活條件改善基礎設施建設其他

G4.2024和2025年新納入的監(jiān)測戶，開展幫扶是否及時?

[1]及時[2]不及時[3]不知道

G5.幫扶措施對解決家里的問題針對性強不強?(調(diào)查員可針對致貧返貧原因進行了解)

[1]很強[2]一般[3]沒有針對性

G6.系統(tǒng)是否標注“風險消除”?

[1]風險消除時間，_____年月[2]未標注(若為[2]，跳過G6和G7)

G7.對已標注消除風險戶，返貧風險問題(G2提到的)解決了沒有?

[1]解決了[2]沒解決[3]不知道

G8.對已標注消除風險戶，風險消除是否達標?(結合調(diào)查員判斷，未消除的不答)

[1]滿足風險消除條件[2]錯消除監(jiān)測戶________(請說明原因）[3]不適用

G9.對于納入時間超過1年的非兜底保障無勞動力的未消除風險監(jiān)測戶，幫扶措施是否有效?

[1]幫扶有效[2]幫扶無效[3]未享受明顯幫扶措施[4]不適用

G9.2024和2025年新納入的監(jiān)測戶，有勞動力家庭是否享受了開發(fā)式幫扶措施?

[1]享受了開發(fā)式幫扶措施[2]未安排開發(fā)式幫扶措施[3]未享受開發(fā)式幫扶（因家庭的勞動力已就業(yè)）[4]未享受開發(fā)式幫扶（因家庭的勞動力需照顧家庭無法安排就業(yè)）[5]不適用（家庭無勞動力）

G10.您知不知道政府有幫助大家防返貧的幫扶政策（即防返貧監(jiān)測政策）?

[1]知道[2]不知道

H.易地搬遷(大中型安置區(qū))

H1.您家在安置區(qū)常住嗎?

[1]常住[2]有時候住[3]基本不住[4]還沒搬過去(若為[1]，跳過H2)

H2.若不常住或還沒未搬過去，主要原因是什么?

[1]需要回原村務農(nóng)[2]安置點就業(yè)機會少[3]安置點生活配套不全[4]常年在外務工[5]其他_____(請說明問題)

H3.有勞動力且有就業(yè)意愿的搬遷家庭是否實現(xiàn)了1戶1人就業(yè)?

[1]是[2]否[3]不適用

H4.你覺得安置區(qū)配套基礎設施、公共服務等方面，還有沒有問題?

[1]無問題[2]基礎設施有問題____(請說明問題)[3]公共服務有問題____(請說明問題)[4]產(chǎn)業(yè)就業(yè)有問題____(請說明問題)[5]物業(yè)管理有問題____(請說明問題)[6]治安安全有問題____(請說明問題)[7]社區(qū)治理有問題____(請說明問題)[8]其他相關問題____(請說明問題)

H5.您家有哪些事項需要回原來的遷出地辦理?

[1]防返貧監(jiān)測幫扶[2]辦理低保[3]戶籍事宜[4]土地相關事宜[5]其他_____(請說明問題)

H6.800人以上集中安置區(qū)的搬遷戶，您對安置區(qū)生活是否滿意?

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

H7.對安置區(qū)生活表示一般、不太滿意、非常不滿意的原因？

I.駐村幫扶和認可度

I1.脫貧村或集中安置點，2025年在村里(安置點)是否經(jīng)常能看到第一書記和駐村工作隊員?

[1]經(jīng)常[2]偶爾[3]基本上見不到（備注原因）[4]不知道[5]不適用

I2.您覺得駐村第一書記和工作隊對村里（或安置區(qū)）工作的作用大不大?

非常大比較大一般較小非常小

I3.認為第一書記和工作隊對村里（或安置區(qū)）工作一般、較小、非常小的原因

I4.今年你們家里有困難或需要幫助的事找過村支書村干部，辦理情況怎么樣?

[1]反映過沒有回復[2]來看過沒有解決問題[3]已幫助解決[4]沒有反映

I5.您對今年鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）黨委書記、村支部書記開展農(nóng)村工作滿意不滿意?

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

I6.對今年鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）黨委書記、村支部書記開展農(nóng)村工作表示一般、不太滿意和非常不滿意的原因？

I7.您對現(xiàn)在享受到的幫扶政策和開展的幫扶工作是否滿意?

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

I8.對現(xiàn)在享受到的幫扶政策和開展的幫扶工作表示一般、不太滿意或非常滿意的原因？

I9.您對今年縣里的教育、醫(yī)療、住房、飲水政策落實情況滿不滿意?

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

I10.您對今年縣里的教育、醫(yī)療、住房、飲水政策落實情況表示一般、不太滿意、非常不滿意的原因

K.鄉(xiāng)村振興工作期望

K1.您認為自己家脫貧穩(wěn)定不穩(wěn)定，如果不出現(xiàn)特殊情況，會不會返貧?（結合調(diào)查員判斷）

[1]很穩(wěn)定，不會返貧[2]比較穩(wěn)定，不會返貧[3]基本穩(wěn)定，一般不會返貧[4]不夠穩(wěn)定，有可能返貧[5]不穩(wěn)定，返貧可能性比較大

K2.如果不夠穩(wěn)定，哪方面不穩(wěn)定?

[1]收入[2]義務教育[3]基本醫(yī)療[4]住房安全[5]飲水安全保障[6]其他原因，請詳細說明

L1.兩位調(diào)查員綜合判斷該戶是否存在疑似返貧/致貧風險?是否屬于漏納監(jiān)測戶?

[1]否[2]疑似漏納監(jiān)測戶[3]體外循環(huán)，如果選漏納監(jiān)測或體外循環(huán)，必須備注原因（需要收入和3+1保障風險支撐研判）備注漏納或者體外循環(huán)原因:

127. L2.備注（該戶需要說明的情況備注）:____________________

128. 調(diào)研結束時間:______月______日______時______分

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11.4內(nèi)蒙問卷