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2025年新入血液透析患者賦能評估問卷
第一部分：患者一般資料
1. 姓名：
2. 年齡（歲）：
3. 性別：
男
女
4. 婚姻狀況：
未婚
已婚
離異
喪偶
5. 工作狀況：
在職
不在職
6. 學(xué)歷
小學(xué)及以下
初中
高中 /中專
大專及以上
7. 是否有長期的陪伴人員：
是
否
8. 與您的關(guān)系是
夫妻
子女
其他家人
專職陪護人員
其他
9. 開始透析的時間：______年___ 月
10. 您使用過血管通路方式（多選）：
臨時導(dǎo)管
cuff導(dǎo)管
內(nèi)瘺
人造血管
11. 原發(fā)?。?/legend>
原發(fā)性腎病
糖尿病腎病
高血壓腎病
其他
12. 支付方式：
職工保險
新農(nóng)合
城鎮(zhèn)居民保險
商業(yè)保險
自費
其他
13. 您是否有固定的醫(yī)生
是
否
第二部分：賦能評估
14. 年齡
一等（18-60歲）
二等（≤18歲或60-70歲）
三等（≥70歲）
15. 文化程度
一等（大專及以上）
二等（初中至中專）
三等（小學(xué)及以上）
16. 意識
一等（清醒）
二等（/）
三等（意識障礙）
17. 語言
一等（表達(dá)清醒）
二等（一般）
三等（存在問題）
18. 視力、聽力
一等（正常）
二等（部分問題）
三等（極大問題）
19. 依從性
一等（好）
二等（一般）
三等（差）
20. 學(xué)習(xí)意愿
一等（好）
二等（一般）
三等（差）
強賦能：評估所以選項均為一等的患者。
中賦能：無評估為三等且有一項及以上選項為二等的患者。
低賦能：評估中有一項評為三等的患者。
21. 患者賦能評價結(jié)果
高賦能
中賦能
低賦能
關(guān)閉
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