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慢性鼻竇炎VAS評(píng)分量表電子版
簡(jiǎn)介：VAS評(píng)分量表又稱為視覺模擬量表，用于對(duì)您病情的
嚴(yán)重程度和治療效果
進(jìn)行主觀評(píng)估，并據(jù)此判斷
治療效果及整體預(yù)后
。
說明：請(qǐng)仔細(xì)閱讀題目?jī)?nèi)容，盡您最大的能力回答每一個(gè)問題，填寫過程中，如有疑問請(qǐng)直接咨詢研究人員或者醫(yī)務(wù)人員。預(yù)計(jì)耗時(shí)
3
分鐘
。謝謝您的配合！
1. 您的姓名：
VAS評(píng)分量表
您將看到一系列與慢性鼻竇炎相關(guān)的癥狀，請(qǐng)根據(jù)您近1周的真實(shí)感受對(duì)您的相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)分。
2. 打噴嚏（最輕0分，最重10分）
無困擾
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常嚴(yán)重
3. 流鼻涕（最輕0分，最重10分）
無困擾
0
1
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3
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8
9
10
非常嚴(yán)重
4. 鼻塞（最輕0分，最重10分）
無困擾
0
1
2
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5
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8
9
10
非常嚴(yán)重
5. 鼻癢/眼睛癢（最輕0分，最重10分）
無困擾
0
1
2
3
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5
6
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9
10
非常嚴(yán)重
6. 頭面部脹痛（最輕0分，最重10分）
無困擾
0
1
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9
10
非常嚴(yán)重
7. 嗅覺減退（最輕0分，最重10分）
無困擾
0
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3
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9
10
非常嚴(yán)重
8. 整體感覺（最輕0分，最重10分）
無困擾
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常嚴(yán)重
9. 在過去一周，您的鼻炎控制情況如何？
完全沒改善
非常輕微的改善
有所改善
改善明顯
完全改善
10. 在鼻腔沖洗過程中是否有任何不適？（如有請(qǐng)說明不適情況）
有
無
11. 您下次復(fù)診時(shí)間是？
12. 您的性別：
男
女
13. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
關(guān)閉
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