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圍繞“當(dāng)代睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀影響因素的統(tǒng)計分析”
一、基本信息
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
12-17歲(青少年)
18-59歲(成年)
60歲及以上(老年)
你的職業(yè)/身份
學(xué)生
企業(yè)職員
自由職業(yè)者
退休人員
二、睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀
1. 近1個月,您平均每天睡眠時間約為:
<5小時
5-6小時
6-7小時
7-8小時
>8小時
2. 近1個月,您平均入睡時間(從躺下到睡著)約為:
<15分鐘
15-30分鐘
31-60分鐘
>60分鐘
3. 近1個月,您夜間平均醒來次數(shù):
0次
1次
2-3次
≥4次
4. 近1個月,您是否有午睡習(xí)慣:
每天午睡
經(jīng)常午睡(3-4次/周)
偶爾午睡(1-2次/周)
從不午睡
5. 近1個月,您睡醒后感覺:
非常清醒、精力充沛
比較清醒、略有疲憊
昏沉、疲憊
極度疲憊、沒睡好
三、睡眠基本特征
1. 近1個月,您是否存在以下睡眠問題(可多選):
入睡困難
夜間易醒、醒后難入睡
早醒
多夢、睡眠淺
白天嗜睡
無上述問題
2.近1個月,您的睡眠質(zhì)量整體評分(1-10分,1分最差,10分最好):
不滿意(
0
)
滿意(
10
)
四、睡眠問題篩查
1. 近1個月,您每天使用電子設(shè)備(手機(jī)、電腦、平板等)的時長:
<2小時
2-4小時
4-6小時
>6小時
2. 近1個月,您睡前1小時是否使用電子設(shè)備:
幾乎每天
經(jīng)常(3-4次/周)
偶爾(1-2次/周)
從不
3. 近1個月,您的運動頻率:
每天運動
每周3-5次
每周1-2次
幾乎不運動
4. 近1個月,您是否經(jīng)常飲用咖啡、濃茶或含酒精飲品:
每天
經(jīng)常(3-4次/周)
偶爾(1-2次/周)
從不
5. 近1個月,您的晚餐習(xí)慣:
吃得過飽
正常食量
吃得較少
經(jīng)常不吃晚餐
五、心理與壓力因素
1. 近1個月,您的整體壓力水平評分(1-10分,1分無壓力,10分壓力極大):
壓力大(
0
)
壓力小(
10
)
2. 近1個月,您是否經(jīng)常因以下原因焦慮/煩惱(可多選):
學(xué)業(yè)/工作壓力
經(jīng)濟(jì)壓力
人際關(guān)系
健康問題
家庭瑣事
無上述情況
六、環(huán)境與社會因素
1. 您的睡眠環(huán)境安靜程度:
非常安靜
比較安靜
一般
比較嘈雜
非常嘈雜
2. 近1個月,您是否經(jīng)常因加班、夜班、社交等事務(wù)熬夜:
幾乎每天
經(jīng)常(3-4次/周)
偶爾(1-2次/周)
從不
3. 您是否與他人同?。ㄈ缂胰?、室友):
是
否(獨居)
七、補(bǔ)充反饋
1. 您是否嘗試過改善睡眠質(zhì)量(如調(diào)整作息、使用助眠產(chǎn)品等):
是
否
22. 2. 您認(rèn)為改善自身睡眠質(zhì)量最需要解決的問題是:_________
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