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GXYZ2511060003 敏感性皮膚篩選問卷
姓名
性別
男
女
1. 您臉上是否會(huì)不明原因的出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀
A．從來不會(huì)
B．偶爾會(huì)，少于每年3次
C．經(jīng)常會(huì)，每年3-6次
D．非常頻繁，大于每年6次
2.環(huán)境溫度變化或空調(diào)房時(shí)或刮風(fēng)時(shí)面部出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀
A．從來不會(huì)
B．偶爾會(huì)，很快會(huì)恢復(fù)正常
C．經(jīng)常會(huì)，癥狀不嚴(yán)重
D．每次都會(huì)，癥狀較嚴(yán)重
3.在污染嚴(yán)重的環(huán)境里(如粉塵嚴(yán)重的房間、沙塵暴的季節(jié)、霧霾嚴(yán)重的戶外) 面部出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀
A．從來不會(huì)
B．偶爾會(huì)，很快會(huì)恢復(fù)正常
C．經(jīng)常會(huì)，癥狀不嚴(yán)重
D．每次都會(huì)，癥狀較嚴(yán)重
4.季節(jié)變化時(shí)面部是否會(huì)出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀
A．從來不會(huì)
B．偶爾會(huì)，很快會(huì)恢復(fù)正常
C．經(jīng)常會(huì)，癥狀不嚴(yán)重
D．每次都會(huì)，癥狀較嚴(yán)重
5.運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張時(shí)面部是否出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀
A.很少
B.偶爾，但很快就消退了
C.經(jīng)常會(huì)，癥狀不嚴(yán)重
D.每次都會(huì)，癥狀較嚴(yán)重
6.吃辛辣、熱燙、飲酒或其他刺激性的食物時(shí)面部是否出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀
A.從來不會(huì)
B.偶爾會(huì)，很快會(huì)恢復(fù)正常
C.經(jīng)常會(huì)，癥狀不嚴(yán)重
D.每次都會(huì)，癥狀較嚴(yán)重
7.對(duì)著鏡子仔細(xì)看，面部:
A.沒有紅血絲
B.有輕微紅血絲，少于面頰1/4
C.有較多紅血絲，約占面頰1/4-1/2
D.有大量紅血絲，大于面頰的1/2
8.您曾因?yàn)槭褂媚撤N化妝品(如: 潔面產(chǎn)品、保濕霜、美白霜、防曬霜、彩妝、洗發(fā)或者護(hù)發(fā)產(chǎn)品等) 出現(xiàn)面部紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀
A.從不
B.偶爾，癥狀不明顯
C.經(jīng)常會(huì)，癥狀不嚴(yán)重
D.每次都會(huì)，癥狀較嚴(yán)重
9.月經(jīng)周期變化會(huì)引起面部紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀
A.從不
B.偶爾，癥狀不明顯
C.經(jīng)常會(huì)，癥狀不嚴(yán)重
D.每次都會(huì)，癥狀較嚴(yán)重
10.剃須后出現(xiàn)面部紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀
A.從不
B.偶爾，癥狀不明顯
C.經(jīng)常會(huì)，癥狀不嚴(yán)重
每次都會(huì)，癥狀較嚴(yán)重
11.佩戴金屬飾品(如項(xiàng)鏈、耳環(huán)、戒指、眼鏡、皮帶、手表等) 部位是否出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀
A.從不
B.偶爾
C.經(jīng)常會(huì)
D.每次都會(huì)
12.有無過敏性疾病史(例如: 哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等)
A.無
B.有
13.父母或親兄弟姊妹是否患有過敏性疾病(例如: 哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等)
A.無
B.有
14.面部現(xiàn)在是否患有痤瘡、玫瑰痤瘡、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮膚病
A.無
B.有
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