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汝湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)防融合工作記錄表

精神行為異常識(shí)別表
1. 就診日期:
2. 就診人姓名:

就診人:

        您好,為促進(jìn)公眾健康,我們需要了解您是否曾經(jīng)出現(xiàn)以下情況,不論何時(shí)有過,現(xiàn)在好沒好,都請(qǐng)您回答我們的提問,我們保證對(duì)您提供的信息保密,謝謝您的幫助。現(xiàn)在請(qǐng)您回答,有沒有發(fā)生過以下情況:

3.

曾在精神科住院治療。

4.

因精神異常而被家人關(guān)鎖。

5.

無(wú)故沖動(dòng),傷人、毀物,或無(wú)故離家出走。

6.

行為舉止古怪,在公共場(chǎng)合蓬頭垢面或赤身露體。

7.

經(jīng)常無(wú)故自語(yǔ)自笑,或說一些不合常理的話。

8.

變得疑心大,認(rèn)為周圍人都針對(duì)他或者迫害他。

9.

變得過分興奮話多(說個(gè)不停)、活動(dòng)多、愛惹事、到處亂跑。

10.

變得冷漠、孤僻、懶散,無(wú)法正常學(xué)習(xí)、工作和生活。

說明:

       清單用于嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)現(xiàn)工作,臨床醫(yī)生在診療過程中在對(duì)知情人調(diào)查提問,或用于精神障礙相關(guān)知識(shí)的大眾健康教育。

11. 臨床醫(yī)生簽名:
12. 轉(zhuǎn)診
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