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成人哮喘患者自我管理與疾病控制狀況調(diào)查問卷

尊敬的參與者:您好!本研究旨在了解成人哮喘患者的自我管理行為、疾病感知與疾病控制現(xiàn)狀,為改善哮喘護(hù)理提供參考。問卷采用匿名方式,所有信息將嚴(yán)格保密。感謝您的支持與參與!
第一部分:一般資料調(diào)查表
1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 職業(yè)狀況
5. 婚姻狀況
6. 家庭月收入
7. 病程
8. 哮喘嚴(yán)重程度
9. 最近一年急性發(fā)作次數(shù)
10. 是否合并其他慢性病
11. 合并的慢性病名稱
第二部分:哮喘控制測試(ACT)
請根據(jù)您過去4周的情況,選擇最符合的選項。
12. 在過去4周內(nèi),在工作、學(xué)習(xí)中或在家里,有多少時候哮喘妨礙您進(jìn)行日?;顒??
13. 在過去4周內(nèi),您有多少次呼吸困難?
14. 在過去4周內(nèi),因為哮喘癥狀(喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛),您有多少次在夜間醒來或早上比平時早醒?
15. 在過去4周內(nèi),您有多少次使用急救藥物治療(如沙丁胺醇)?
16. 您如何評估過去4周內(nèi)您的哮喘控制情況?
第三部分:哮喘自我管理行為問卷
請根據(jù)您過去一個月的實際行為,在每項后面選擇最符合的頻率:(選項代碼:1=從不,2=很少,3=有時,4=經(jīng)常,5=總是)
17. 哮喘自我管理行為頻率
  • 1=從不
  • 2=很少
  • 3=有時
  • 4=經(jīng)常
  • 5=總是
您家里使用地毯和布面家具(如布沙發(fā)、布窗簾等)。
您有毛絨玩具。
您的床墊、床架、枕頭使用帶拉鏈的防塵罩。
您每周用熱水清潔床上用品,洗好后放在太陽下曬干。
您用濕抹布或吸塵器打掃房間。
您使用濕度計維持室內(nèi)濕度。
您養(yǎng)寵物。
您的家人和朋友知道您的病情并協(xié)助監(jiān)督您進(jìn)行自我管理。
您盡量避免食用冰冷、辛辣等刺激性食物(如冷飲、辣椒等)。
您避免接觸可能引起哮喘發(fā)作的東西。
您注意天氣變化,及時調(diào)整衣物,盡量避免讓自己感冒。
外界空氣質(zhì)量不佳時,您會做好防護(hù)措施(如佩戴口罩)再出門。
身邊有人吸煙時您會制止或避開。
您注意調(diào)節(jié)自己的情緒,避免過度激動或緊張。
您避免劇烈運(yùn)動。
您每周花在有氧運(yùn)動(如游泳、慢跑等)的時間至少3小時。
您注意自己咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀的變化,并按照醫(yī)囑處理。
您每天按時使用峰流速儀監(jiān)測肺功能。
您每月使用哮喘控制測試評估病情控制情況。
您堅持記錄哮喘日記。
您會根據(jù)氣促、胸悶等癥狀變化,及時處理哮喘發(fā)作。
您每次出門都會攜帶哮喘藥物,以便發(fā)作時立即使用。
如果您覺得呼吸不順暢,您會安靜休息,冷靜處理以緩解癥狀。
您隨身攜帶可隨時聯(lián)絡(luò)的醫(yī)生或醫(yī)院電話號碼。
您會按醫(yī)生要求長期服藥。
您會按照醫(yī)生要求的服藥次數(shù)服藥。
您會按照醫(yī)生要求的劑量服藥。
您會按照醫(yī)生要求的時間定時服藥。
您知道所服用藥物的名稱及其作用。
您知道所服用藥物的不良反應(yīng)。
如果自覺癥狀好轉(zhuǎn),您會自行停藥。
如果您自覺病情穩(wěn)定,您就不會按時復(fù)診。
您會根據(jù)醫(yī)生的要求定期復(fù)查。
當(dāng)哮喘嚴(yán)重發(fā)作,重復(fù)吸入緩解藥物無效時,您會及時就醫(yī)。
第四部分:疾病感知問卷(BIPQ)
指導(dǎo)語:請在標(biāo)度的某個數(shù)字上劃勾,以此表明您同意或不同意下列每個說法的堅決程度。
18. 您的疾病對您生活的影響有多大?
毫無影響(0)
嚴(yán)重影響我的生活(10)
19. 您認(rèn)為您的疾病將持續(xù)多長時間?
很短時間(0)
永遠(yuǎn)(10)
20. 您感覺您能在多大程度上控制住您的疾?。?/legend>
絕對不能控制(0)
極大的控制力(10)
21. 您認(rèn)為您接受的治療(藥丸等)能在多大程度上對疾病有所幫助?
毫無幫助(0)
極其有幫助(10)
22. 您感受疾病引起的癥狀的程度有多大?
毫無癥狀(0)
許多嚴(yán)重的癥狀(10)
23. 您有多關(guān)切您的疾病?
毫不關(guān)切(0)
極其關(guān)切(10)
24. 您感覺您在多大程度上了解自己的疾???
毫不了解(0)
很清楚地了解(10)
25. 疾病在多大程度上影響您的情緒?(比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或憂郁?)
毫無情緒上的影響(0)
情緒上極其受影響(10)
請按照次序列出3個最重要的因素,您相信這3個因素導(dǎo)致了您的疾病。
26. 對我來說最重要的病因是:1. ________________
27. 對我來說最重要的病因是:2. ________________
28. 對我來說最重要的病因是:3. ________________
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