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困境群體調(diào)查問卷
1您的年齡是?
A.18-30歲
B.31-45歲
C.46-60歲
D.60歲以上
2.您的性別是?
C.男
B.女
3.您的婚姻狀況如何?
A.未婚
B.已婚
C.離異
D.喪偶
4.您受教育的程度是?
A.從未上過學(xué)
B.小學(xué)
C.初中
D.高中/中專
E.大專及以上
5.您現(xiàn)在的居住狀況是?（可多選）
A.與配偶同住
B.與子女同住
C.與父母同住
D.與其他親戚同住
E.獨(dú)居
F.其他（請(qǐng)注明）
6.您的身體狀況?
A.非常好
B.比較好
C.一般
D.比較差
E.很差
7.您是否有以下疾病的困擾?（可多選）
A.心腦血管疾病
B.糖尿病
C.高血壓病
D.慢性胃腸道疾病
E.慢性傳染性疾病
F.風(fēng)濕類
G.關(guān)節(jié)炎
H骨質(zhì)疏松
I.眼部疾病
J.腫瘤
K.其他（請(qǐng)注明）
8.您是否出現(xiàn)過很無助、很難受的情況?
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
9.您遇到困難首先想到的求助對(duì)象是?
A.親戚
B.朋友/鄰居
C.村干部
D.社工
10.您的經(jīng)濟(jì)來源是?
A.國(guó)家補(bǔ)貼或社會(huì)救助（低保、特困等）
B.家人救助
C.養(yǎng)老金
D.積蓄、利息
E.工資
F.其他（請(qǐng)注明）
11.您目前就業(yè)狀況如何?
A.全職工作
B.兼職工作
C.創(chuàng)業(yè)
D.無業(yè)，但希望就業(yè)
E.無勞動(dòng)能力
12.導(dǎo)致您當(dāng)前困境的主要原因是什么?（多選）
A.失業(yè)
B.疾病或傷殘
C.家庭負(fù)擔(dān)重（如撫養(yǎng)老人、孩子等）
D.自然災(zāi)害
E缺乏技能
F.無勞動(dòng)能
G.其他（請(qǐng)注明）
13.在休閑時(shí)間您一般會(huì)做什么?（可多選）
A.打麻將/牌
B.串門聊天
C.看電視/玩手機(jī)
D.看書
E健身活動(dòng)
F發(fā)呆/閑坐
G.其他（請(qǐng)注明）
14.您當(dāng)前最主要的需求是?（可多選）
A.技術(shù)培訓(xùn)
B.就業(yè)崗位
C.心理咨詢
D糾紛調(diào)解
E.教育培訓(xùn)
F.健康服務(wù)
G.其他（請(qǐng)注明）
H.無
15.您希望民政服務(wù)站在哪些方面提供服務(wù)?（可多選）
A.生活照料
B.心理疏導(dǎo)
C.就業(yè)指導(dǎo)
D.休閑娛樂
E.健康檢查
F.其他（請(qǐng)注明）
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