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整形美容手術(shù)前心理評估[復(fù)制]

        您好！預(yù)約手術(shù)前心理評估是很重要的，請您按照實際情況填寫，此為醫(yī)學資料，遵守保密原則，請您放心，謝謝?。ㄌ峤缓筇D(zhuǎn)的領(lǐng)取禮品頁面是問卷星網(wǎng)站自動生成，請勿點擊！）
1.姓名：
2.性別
3.年齡
4.居住地
5.受教育程度
6.職業(yè)
7.月收入水平
8.婚姻狀態(tài)
9.請問您經(jīng)常抽煙嗎?
10.請問您經(jīng)常飲酒嗎?
11.近一周情緒如何？您是否感到擔心、擔憂一些東西，容易被刺激到，覺得有最壞的事情要發(fā)生？
（1癥狀極重，嚴重影響起生活；2癥狀重，需加處理或已影響生活與活動；3有肯定的癥狀，但不影響生活與活動；4癥狀微輕；5無癥狀）
12.您是否覺得自己易疲勞、不能放松、易哭、顫抖，感到不安？
13.近一周有沒有感覺害怕？
14.您是否覺得自己記性差，注意力難以集中？
15.您是否感到自己對外物喪失興趣，對以往愛好的事物也缺乏興趣？
16.您是否覺得頭頸、面部、四肢等部位的肌肉緊張？
17.近一周有沒有身體軟弱無力感？
18.近一周是否有心跳過速、頭暈、心悸、胸痛、 暈倒感等情況？
19.近一周有沒有胸悶的感覺？
20.近一周有沒有感到食欲下降，感覺口干難耐、 嘴里無味？
21.近一周有沒有出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、便秘等？
22.近一周興致如何？
23.近一周有沒有手足心多汗的癥狀？
24.與人交談時有沒有出現(xiàn)緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指 、緊握拳、摸弄手指、面肌抽動、不停頓的手足發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸 、面色蒼白等？
25.您是否認為自己存在入睡困難、早醒或睡眠質(zhì)量差等睡眠障礙問題?
26.您與父母家人的關(guān)系如何？
27.您與朋友的關(guān)系如何?
28.請問您是否曾進行過整形手術(shù)或相關(guān)治療?
29.您是從以下哪個渠道了解到此次就診咨詢的項目?
30.我對自己的容貌感到：1為很不滿意，5為很滿意，按此遞增程度選擇
31.有人看著我時，我會感到：1為很緊張，5為不緊張，按此遞增程度選擇
32.我擔心別人會在我不在場的時候談?wù)撐彝饷采系牟蛔恪?為很擔心，5為不擔心，按此遞增程度選擇
33.我認為我的外貌會讓我的生活更加困難并為此感到擔心。1為很擔心，5為不擔心，按此遞增程度選擇
34.我認為我的外貌會讓我錯失一些重要的機會并為此感到擔心。1為很擔心，5為不擔心，按此遞增程度選擇
35.我會因為我的外貌而在與他人交流時感到緊張。1為很緊張，5為不緊張，按此遞增程度選擇
36.在別人談到我的外貌時我會感到焦慮不安。1為很焦慮，5為不焦慮，按此遞增程度選擇
37.我會擔心我的伴侶會因為我的外貌而離開我。1為很擔心，5為不擔心，按此遞增程度選擇
38.我擔心別人會認為我長得不好看。1為很擔心，5為不擔心，按此遞增程度選擇
39.您此次選擇整形美容手術(shù)，最主要的是為了（單選）：
40.您此次整形美容的預(yù)算是多少？
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