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老年人身心健康調查問卷（黃浦區(qū)）

親愛的叔叔/阿姨：

您好！

我們是華東師范大學體育與健康學院的碩士生，本問卷旨在了解我國老年人群體在健康狀況、生活方式、身體活動、心理感受等方面的真實情況，為后續(xù)相關健康服務、干預措施與研究提供科學依據。請您根據自己的實際情況，如實、獨立、完整地填寫各項內容。問卷不設對錯答案，所有信息僅用于科學研究分析，我們將嚴格保護您的隱私，所有資料將匿名處理，絕不會用于商業(yè)用途或泄露給任何第三方。若在填寫過程中有任何不清楚的地方，調查員可為您提供解釋和幫助。

填寫問卷大約需要10分鐘，再次感謝您的配合與支持！

填寫小貼士 ：

1. 每道題只選最符合您情況的答案，在對應數字上打“√”即可。

2. 如有“其他”項，請簡單寫一寫。

祝您身體健康、生活愉快！

人口統(tǒng)計學信息
1.年齡
2.性別
健康調查簡表（SF-36）
1.總體來講，您的健康狀況是:
2.跟一年以前比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是:
3.以下這些問題都和日?；顒佑嘘P。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?
a)重體力活動，如跑步、舉重、參加劇烈運動等:
b)適度的活動，如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等:
c)手提日用品，如買菜、購物等:
d)上幾層樓:
e)上一層樓:
f)彎腰、屈膝、下蹲:
g)步行1500m以上的路程:
h)步行1000m的路程:
i)步行100m的路程:
j)自己洗澡、穿衣:
4.在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?
a)減少了工作或其他活動時間:
b)本來想要做的事情只能完成一部分:
c)想要干的工作或活動種類受到限制:
d)完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）:

5.在過去4個星期里，有多少時間您的工作和日?；顒右驗榍榫w的原因（如感覺壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題？

1）減少了工作或活動時間:
2）本來想要做的事情只能完成一部分:
3）干事情不如平時仔細:
6.在過去4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或團體的正常社會交往?
7.在過去4個星期里，您有身體疼痛嗎?
8.在過去4個星期里，身體疼痛影響您的工作和家務嗎?
注釋:第8題的1)和2)指的是在過去4個星期里身體疼痛對您工作和家務的影響程度，分為兩個小題是后續(xù)統(tǒng)計分析的賦分不同，在填寫過程中兩小題選擇保持一致即可。
1）如果題目7選擇“完全沒有”，則得分依次為:
2）如果條目7選擇除“完全沒有”外的其他選項，則得分依次為:
9.以下這些問題是關于過去4個星期里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的?
a)您覺得生活充實嗎?
b)您是一個敏感的人嗎?
c)您有沒有情緒非常不好，什么事都不能使您高興?
d)您的心里很平靜、平和嗎?
e)您做事感到精力充沛嗎?
f)您有沒有情緒低落呢?
g)您有沒有覺得筋疲力盡呢?
h)您是一個快樂的人嗎?
i)您感覺厭煩嗎?
10.在過去的4個星期里，有多少時間您的身體或情緒問題影響了您的社會活動（如走親訪友）:

11.請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？

a)我好像比別人容易生病:
b)我跟周圍人一樣健康:
c)我認為我的健康狀況在變差:
d)我的健康狀況非常好:
老年人身體活動量表（PASE）

閑暇時間的活動：

1.過去一周，您坐位活動（如讀書、看電視或做手工）的情況?
41. 1a:通常是什么活動____________
注釋1b:本題指的是回顧過去1周每天做這些活動所花的時間，即一天做這些活動要花多少小時。
1b:通常花多少時間做這些事情?
2.過去一周，您經常在家附近散步嗎?比如遛狗、步行上班、跑步機上行走。
注釋2a:本題指的是回顧過去1周每天做這些活動所花的時間，即一天做這些活動要花多少小時。

2a:通?；ǘ嗌贂r間做這些事情?

注釋2b：若您對每天步行千米數（1km=1公里）無法判斷，可參考老年人平均步長：0.5-0.6m，1公里≈1800步，3公里≈5400步，5公里≈9000步。
45. 2b: 1周大約步行英里數：每天步行 ______千米（km）；一周步行 ______ 天。
3.過去一周，您參加輕度體育活動的情況?比如:太極拳、釣魚、瑜伽等。
47. 3a:通常是什么活動____________
注釋3b:本題指的是回顧過去1周每天做這些活動所花的時間，即一天做這些活動要花多少小時。

3b:通常花多少時間做這些事情?

4.過去一周您參加中強度體育活動的情況?比如:雙人網球、乒乓、跳舞等。
50. 4a:通常是什么活動____________
注釋4b:本題指的是回顧過去1周每天做這些活動所花的時間，即一天做這些活動要花多少小時。

4b:通?；ǘ嗌贂r間做這些事情?

5.過去1周，您參加較大強度體育活動的情況?比如:慢跑、騎自行車、單人打網球、游泳等。
53. 5a:通常是什么活動____________
注釋5b:本題指的是回顧過去1周每天做這些活動所花的時間，即一天做這些活動要花多少小時。

5b:通常花多少時間做這些事情?

6.過去1周您是否參加專門的肌肉強度鍛煉?比如:舉重、臥推、俯臥撐、重量理療等。
56. 6a:通常是什么活動____________
注釋6b:本題指的是回顧過去1周每天做這些活動所花的時間，即一天做這些活動要花多少小時。

6b:通常花多少時間做這些事情?

家務活動：
7.過去1周，您是否參加了輕體力家務勞動?如:洗碗、掃地等。
8.過去1周，您是否參加了重一點的家務勞動?如擦地板、擦窗戶、搬運東西等。
9.過去一周您是否參加了以下活動
A.家庭修理工作，如修理電器等
B.修草坪、掃雪或掃落葉
C.養(yǎng)花澆水
D.照料他人，如小孩、配偶或其他老年人
工作相關活動：
10.過去1周，您是否參加了有償勞動或當職員?
注釋10a：本題指的是一周參與有償勞動或志愿工作的總時間，即一周總共工作或志愿工作多少小時。
65. 10a:每周參加有償勞動或志愿工作的時間:______小時
10b:以下哪種描述最恰當的表達了您的工作情況?
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