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鄉(xiāng)村小學(xué)留守兒童心理健康問題現(xiàn)狀調(diào)查
親愛的同學(xué),你好!這是一份關(guān)于鄉(xiāng)村小學(xué)留守兒童心理健康狀況的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解你的生活和心理狀態(tài),所有回答僅用于研究,我們會嚴(yán)格保密你的個(gè)人信息。請你根據(jù)自己的實(shí)際情況和真實(shí)感受填寫,答案沒有對錯(cuò)之分。感謝你的參與!
1. 你的性別
男
女
2. 你的年齡
請選擇
3. 你目前就讀的年級
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
4. 你是否和父母雙方一起生活
是
否,父母一方外出務(wù)工
否,父母雙方均外出務(wù)工
5. 如果父母外出務(wù)工,他們通常多久回家一次
每周回家
每月回家
每季度回家
每半年回家
一年及以上回家一次
不回家
6. 你現(xiàn)在主要和誰一起居住
祖父母/外祖父母
其他親戚(如叔叔阿姨、姑姑舅舅等)
父母一方
獨(dú)自居住
其他
7. 你對目前的居住環(huán)境是否滿意
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
8. 在過去一周內(nèi),你是否有以下感受(1表示幾乎沒有,2表示偶爾有,3表示有時(shí)有,4表示經(jīng)常有,5表示總是有)
1表示幾乎沒有
2表示偶爾有
3表示有時(shí)有
4表示經(jīng)常有
5表示總是有
感到孤獨(dú)
感到難過或悲傷
感到害怕或恐懼
感到憤怒或生氣
感到無助或絕望
感到自己不如別人
感到不被理解
感到緊張或焦慮
9. 在學(xué)校里,你對以下情況的感受如何(1表示非常不符合,2表示不太符合,3表示一般,4表示比較符合,5表示非常符合)
1表示非常不符合
2表示不太符合
3表示一般
4表示比較符合
5表示非常符合
我能和同學(xué)友好相處
我覺得在學(xué)校里很快樂
我能適應(yīng)學(xué)校的生活
我有自己的好朋友
我愿意參加學(xué)校的集體活動
10. 當(dāng)你遇到不開心的事情時(shí),通常會怎么做
自己憋著不說
和家人(如祖父母/外祖父母等)說
和同學(xué)說
和老師說
通過寫日記等方式發(fā)泄
其他
11. 你覺得自己是否能夠應(yīng)對學(xué)習(xí)上的困難
完全能夠應(yīng)對
基本能夠應(yīng)對
有時(shí)能夠應(yīng)對
很少能夠應(yīng)對
完全不能應(yīng)對
12. 你平時(shí)的課余活動有哪些(可多選)
看電視/玩手機(jī)
看書/學(xué)習(xí)
和小伙伴一起玩耍
幫家里做家務(wù)
參加興趣班
其他
13. 你每天平均有多少時(shí)間進(jìn)行體育鍛煉
1小時(shí)以上
30分鐘-1小時(shí)
15-30分鐘
15分鐘以下
幾乎沒有
14. 你對自己的外貌和能力是否滿意
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
15. 你是否有過不想上學(xué)的想法
從未有過
偶爾有過
有時(shí)有過
經(jīng)常有過
總是有
16. 你覺得自己在班級里是否受歡迎
非常受歡迎
比較受歡迎
一般
不太受歡迎
不受歡迎
17. 你認(rèn)為以下哪些因素會影響你的心情(可多選)
父母不在身邊
學(xué)習(xí)成績不好
和同學(xué)關(guān)系不好
老師的態(tài)度
家庭經(jīng)濟(jì)條件
其他
18. 當(dāng)你需要幫助時(shí),是否能及時(shí)得到幫助
總是能
經(jīng)常能
有時(shí)能
很少能
從不
19. 你對未來的生活是否有美好的期待
非常期待
比較期待
一般
不太期待
不期待
20. 你覺得自己的性格更偏向于
開朗活潑
安靜內(nèi)向
時(shí)而開朗時(shí)而內(nèi)向
不知道
21. 你有什么想對爸爸媽媽說的話嗎?
22. 你覺得在學(xué)校或生活中,有哪些事情讓你感到開心?
23. 你認(rèn)為學(xué)?;蚶蠋熆梢詾槟銈冏鲂┦裁磥韼椭銈兏玫貙W(xué)習(xí)和生活?
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