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農(nóng)村留守兒童心理健康調(diào)查問卷
添加問卷說明
一、基本信息
1. 1. 學(xué)校：____
2. 年級：
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
3. 性別：
男
女
4. 年齡：____歲
4.是否留守兒童：
父母雙方外出
父親外出
母親外出
父母均在身邊
5. 與誰一起生活：
爺爺奶奶
外公外婆
親戚
其他
6. 父母外出時間：
半年以內(nèi)
1 年以內(nèi)
1 年以上
3 年以上
7. 父母最高學(xué)歷（任選一項）：
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
8. 平均每周與父母視頻/通話/交流次數(shù)：
0
1-2
3-4
5次以上
二、家庭與監(jiān)護(hù)情況
9.我和父母聯(lián)系的次數(shù)讓我滿意。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
2
3
4
5
10.我的監(jiān)護(hù)人（如爺爺奶奶）會耐心聽我說話。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
2
3
4
5
11.我愿意對父母/監(jiān)護(hù)人說心里話。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
2
3
4
5
12.家里有人幫助我完成作業(yè)或輔導(dǎo)學(xué)習(xí)。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
2
3
4
5
13.我感覺家里有人關(guān)心我的情緒和近況。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
2
3
4
5
14.家里的經(jīng)濟(jì)情況影響到我參加課外活動或補課。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
2
3
4
5
15.我覺得自己在家里受到的關(guān)愛足夠。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
2
3
4
5
三、情緒與行為
16.我經(jīng)常感到心里難過或想哭。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
2
3
4
5
17.我有時候會控制不住發(fā)脾氣。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
2
3
4
5
18.我常常感覺一個人很孤單/自己沒有人理解。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
2
3
4
5
19.我晚上容易失眠或做噩夢。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
2
3
4
5
20.我覺得自己是個沒有價值的人。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
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3
4
5
21.我常常對未來感到?jīng)]有希望。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
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2
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5
22.我在學(xué)校有可以信賴并分享秘密的好朋友。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
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5
23.我在與別人說話時會感到緊張/不自在。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
1
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3
4
5
24.我容易與同學(xué)發(fā)生爭執(zhí)或打架。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
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5
25.我遇到問題時敢向老師求助。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
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5
26.我在班級里能融入集體活動。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
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3
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5
27.有時同學(xué)會嘲笑或取笑我。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
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5
28.我有時候會覺得被同學(xué)排斥或孤立。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
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5
29.我覺得學(xué)習(xí)任務(wù)讓我感到壓力。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
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30.因為父母不在身邊，我會覺得壓力大。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
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31.我能夠控制自己的情緒，不輕易沖動。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
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32.我覺得自己能堅持把事情做好。（統(tǒng)一采用1-5評分：1=從不，2=有時，3=說不清/一般，4=經(jīng)常，5=總是）
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