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老年人健康調(diào)查問卷


姓名
性別
3. 年齡 ______ 歲
4. 職業(yè) ______
文化程度
婚姻狀況
7. 住址/工作單位 ______
8. 填表日期 ______ 年 ______ 月 ______ 日
1. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
2. 您的住處情況?
3. 您與鄰居的關(guān)系?
4. 您與同事的關(guān)系?
13. 5. 從家庭成員得到的支持和照顧（每項(xiàng)按“無→全力支持”計(jì)1-4分，填寫具體分?jǐn)?shù)） A. 夫妻（戀人）:______ 分 B. 父母:______ 分 C. 兒女:______ 分 D. 兄弟姊妹:______ 分 E. 其他成員（如嫂子）:______ 分
6. 過去遇到急難情況時(shí)，經(jīng)濟(jì)支持或?qū)嶋H問題幫助的來源?
7. 過去遇到急難情況時(shí)，安慰和關(guān)心的來源?
8. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式?
9. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式?
10. 對(duì)于團(tuán)體（黨團(tuán)組織、宗教組織、公司/學(xué)生會(huì)等）活動(dòng)，您的參與情況?
是否居住在城市
是否長(zhǎng)期一個(gè)人居住
21. 人體測(cè)量:1、身高（經(jīng)過矯正的標(biāo)尺）_______________(m,精確到0.5cm)(脫鞋)
22. 2、實(shí)際體重（經(jīng)過矯正的磅秤）_______________(kg，精確到0.5kg)(空腹、脫鞋)
23. 4、上臂圍（AC）_________________cm
24. 5、小腿圍（CC)_____________cm
上臂圍（AC cm）（胳膊）
小腿圍（CC cm）
過去三個(gè)月體重減輕程度
你日常作息是否必須依賴他人
是否必須服用三種以上處方藥
過去三個(gè)月是否有精神壓力或患急性病癥
活動(dòng)能力
神經(jīng)精神疾患
褥瘡或皮膚潰瘍
飲食和主觀方面評(píng)估:每天吃幾頓正餐
蛋白質(zhì)攝入情況:
每天是否食用兩份以上的蔬果
在過去三個(gè)月內(nèi)是否有消化、吞咽困難導(dǎo)致食量減少
每天需要多少杯的液體（水、果汁、咖啡、茶、牛奶）
進(jìn)食能力
你是否自認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)不良
和同齡人相比較，你認(rèn)為自己的健康狀況為
一、量表?xiàng)l目（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)□內(nèi)打“√”）（以下問題請(qǐng)根據(jù)一周內(nèi)自身感受填寫）
1 你對(duì)生活基本上滿意嗎?
2 你是否已經(jīng)放棄了許多活動(dòng)和興趣?
3 你是否覺得生活空虛?
4 你是否常感到厭倦?
5 你覺得未來有希望嗎?
6 你是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱?
7 你是否大部分時(shí)間精力充沛?
8 你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上?
9 你是否大部分時(shí)間感到幸福?
10 你是否常感到孤立無援?
11 你是否經(jīng)常坐立不安、心煩意亂?
12 你是否希望待在家里而不愿去做新的事情?
13 你是否常常擔(dān)心將來?
14 你覺得記憶力比以前差嗎?
15 你覺得現(xiàn)在活著很愜意嗎?
16 你是否常感到心情沉重、郁悶?
17 你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義?
18 你是否總為過去的事憂愁?
19 你覺得目前的處境毫無希望嗎?
20 你是否覺得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多?
21 你是否常為一些小事傷心?
22 你是否常覺得想哭?
23 你集中精力有困難嗎?
24 你早上起來很快活嗎?
25 你是否寧愿避開社交活動(dòng)?
26 你是否覺得自己是個(gè)無用的人?
27 你是否覺得生活對(duì)你不公?
28 你是否覺得還是死了的好這樣就可以解脫了?
29 你是否覺得大多數(shù)人都不愿和你在一起?
30 你是否常無緣無故地感到疲乏?
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