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關(guān)于農(nóng)村留守兒童心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷
親愛(ài)的同學(xué),你好!這是一份關(guān)于你日常心情和想法的問(wèn)卷。答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)你根據(jù)自己的真實(shí)情況回答。問(wèn)卷是匿名的,我們會(huì)為你的答案保密。謝謝你的幫助!
一、基本信息
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
8歲及以下
9-10歲
11-12歲
13歲及以上
3. 您所在的年級(jí)
小學(xué)1-2年級(jí)
小學(xué)3-4年級(jí)
小學(xué)5-6年級(jí)
初中及以上
4. 您的父母外出情況
父親外出
母親外出
父母均外出
5. 您目前主要由誰(shuí)照顧
(外)祖父母
其他親戚
老師或宿管
自己照顧自己
其他(請(qǐng)注明)
二、情緒與感受題
6. 您經(jīng)常感到開(kāi)心和滿足嗎?
總是
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
7. 您容易感到緊張、擔(dān)心或害怕嗎?
總是
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
8. 您會(huì)不會(huì)經(jīng)常覺(jué)得孤獨(dú)?(例如:沒(méi)人理解我、沒(méi)人陪我玩)
總是
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
9. 當(dāng)您心情不好或遇到困難時(shí),你通常會(huì)怎么做?(可多選)
憋在心里不說(shuō)
跟照顧我的人說(shuō)
跟好朋友說(shuō)
打電話給父母
找老師
通過(guò)寫日記、運(yùn)動(dòng)等方式自己調(diào)節(jié)
發(fā)脾氣,吵鬧
三、自我認(rèn)知與學(xué)習(xí)部分
10. 您對(duì)自己滿意嗎?(例如:覺(jué)得自己是個(gè)不錯(cuò)的人)
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
很不滿意
11. 您覺(jué)得學(xué)習(xí)有困難嘛?
非常輕松
比較輕松
一般
比較困難
非常困難
12. 您平時(shí)有自己喜歡的興趣愛(ài)好(如運(yùn)動(dòng)、畫畫、看書等)嗎
有,并經(jīng)常做
有,但很少有時(shí)間做
沒(méi)有特別的愛(ài)好
四、人際關(guān)系與支持
13. 您和目前主要照顧你的人相處得怎么樣?
非常親密,無(wú)話不談
關(guān)系不錯(cuò),能基本溝通
關(guān)系一般,很少交流
關(guān)系緊密,容易爭(zhēng)吵
14. 您和父母通常多久聯(lián)系一次?
每天或隔天
每周1-2次
幾個(gè)月一次
幾乎不聯(lián)系
15. 和父母聯(lián)系時(shí),你最常談什么?(可多選)
我的學(xué)習(xí)和生活
他們的工作和生活
要我聽(tīng)話,注意安全
給我買什么東西
感覺(jué)沒(méi)什么話可說(shuō),很快掛斷
16. 在學(xué)校,您有能說(shuō)心里話的好朋友嘛
有,很多
有,1-2個(gè)
沒(méi)有
五、行為與期待
17. 您是否曾因?yàn)樾那椴缓枚霈F(xiàn)以下行為?(可多選)
不想吃飯或暴飲暴食
失眠或睡不醒
不想去上學(xué)
故意不聽(tīng)話,搞破壞
與同學(xué)打架爭(zhēng)吵
沒(méi)有上述行為
18. 您最大的煩惱或壓力是什么?(可多選)
想念父母,感到孤單
學(xué)習(xí)跟不上
被同學(xué)欺負(fù)或排擠
家庭經(jīng)濟(jì)困難
擔(dān)心家人生病
覺(jué)得沒(méi)人理解自己
其他(請(qǐng)注明)
19. 您對(duì)未來(lái)(比如讀完書以后)有夢(mèng)想或計(jì)劃嗎?
有很清晰的夢(mèng)想和計(jì)劃
有大概的想法
沒(méi)怎么想過(guò)
覺(jué)得未來(lái)很迷茫
20. 如果有一個(gè)“悄悄話信箱”,可以幫你解決任何煩惱,你最想詢問(wèn)或得到哪方面的幫助?
如何與父母溝通,增進(jìn)感情
如何學(xué)習(xí)提高成績(jī)
如何處理朋友,同學(xué)之間的關(guān)系
如何管理自己的情緒(不輕易生氣和難過(guò))
不需要幫助
問(wèn)卷結(jié)束,非常感謝你的認(rèn)真填寫!祝你學(xué)習(xí)進(jìn)步,天天開(kāi)心!
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