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新自然科學(xué)探究社團(tuán)寒假班家長報名問卷
一、學(xué)生核心信息
1. 學(xué)生姓名：________________________
2. 性別
男
女
3. 出生日期（年月日）：________________________
4. 就讀學(xué)校及班級：________________________
5. 健康狀況說明（有無過敏史/特殊健康注意事項）：
零基礎(chǔ)
有科學(xué)實(shí)驗基礎(chǔ)
參加過同類社團(tuán)/課程
有編程基礎(chǔ)
6. 健康狀況說明
（有無過敏史/特殊健康注意事項）
有
無
二、家長聯(lián)系信息
7. 監(jiān)護(hù)人姓名：________________________
8. 聯(lián)系電話（必填）：________________________
9. 備用聯(lián)系電話（選填）：________________________
10. 與學(xué)生關(guān)系：
父親
母親
其他（請注明）
11. 常用聯(lián)系郵箱（選填）：________________________
12. 家庭住址（精確到小區(qū)）：________________________
三、課程報名意向
13. 報名選擇：
第一期（智能生態(tài)艙·AI主題）
第二期（小型裝甲車）
第三期（小小卡丁車）
報二送一三期全報（推薦??）
14. 選擇該課程的主要原因（可多選）：
主題契合興趣
提升動手能力
學(xué)習(xí)編程/AI知識
作業(yè)輔導(dǎo)剛需
優(yōu)惠活動吸引
其他
15. 對作業(yè)輔導(dǎo)的額外需求：________________________
四、優(yōu)惠活動參與信息
16. 優(yōu)惠方式選擇：
雙人成行優(yōu)惠
報二送一福利
無（按原價報名）
17. 結(jié)伴報名同伴信息（僅填姓名，雙人成行必填）：________________________
五、補(bǔ)充建議（選填）
18. 您希望孩子在課程中重點(diǎn)收獲：________________________
19. 對寒假班課程/服務(wù)的其他建議：________________________
關(guān)閉
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