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城鄉(xiāng)牧區(qū)老年人能力與養(yǎng)老服務(wù)需求綜合調(diào)查問卷

1. 性別：
2. 年齡：
3.  文化程度：
4.  居住區(qū)域類型：
5. 居住情況：
6. 婚姻狀況：
7. 醫(yī)療費用支付方式（可多選）：
8. 經(jīng)濟來源（可多選）：
9. 城鎮(zhèn)/農(nóng)村：距鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心距離：
10. 牧區(qū)：所在嘎查（村）：__________ 距蘇木（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）政府距離：
11. 居住點是否通電/網(wǎng)絡(luò)：
12. 進食（使用對應(yīng)區(qū)域常用器具進食，含牧區(qū)奶茶、手把肉等飲食）：
13. 修飾（洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等）：
14. 洗澡（城鎮(zhèn)：家中浴室；農(nóng)村：家中/村公共浴室；牧區(qū)：家中簡易洗浴/蘇木公共浴室/季節(jié)性洗浴）：
15. 穿/脫衣物（含城鎮(zhèn)日常衣物、農(nóng)村便裝、牧區(qū)冬裝/皮靴/氈靴，及系扣、拉拉鏈等）：
16.  二便控制：
17. 如廁（城鎮(zhèn)：室內(nèi)馬桶；農(nóng)村：院內(nèi)旱廁/室內(nèi)馬桶；牧區(qū)：戶外旱廁/簡易室內(nèi)廁所，含排泄后清潔、穿脫褲子）：
18.  床上體位轉(zhuǎn)移（翻身、坐起）：
19. 床椅轉(zhuǎn)移（坐站轉(zhuǎn)換）：
20. 日常行走（城鎮(zhèn)：馬路/人行道；農(nóng)村：村內(nèi)道路；牧區(qū)：草地/土路）：
21. 上下坡/臺階（城鎮(zhèn)：樓梯；農(nóng)村：村內(nèi)坡道/家門口臺階；牧區(qū)：自然坡道/簡易小橋）：
22. 時間定向（年、月、日/星期/季節(jié)）：
23. 空間定向（城鎮(zhèn)：居住小區(qū)/周邊；農(nóng)村：村莊內(nèi)位置/回家路線；牧區(qū)：牧點位置/回家路線）：
24. 記憶能力：
25.  溝通能力（理解與表達，含農(nóng)村/牧區(qū)方言）：
26. 近1個月內(nèi)：
27. 意識狀態(tài)：
28. 視力（矯正后）：
29. 聽力（可借助助聽設(shè)備）：
30.  日常事務(wù)（城鎮(zhèn)：洗衣/購物/服藥；農(nóng)村：洗衣/購物/服藥/簡單農(nóng)活；牧區(qū)：洗衣/購物/服藥/簡易畜牧勞作）：
31.  外出交通（城鎮(zhèn)：公交/地鐵/出租車；農(nóng)村：鄉(xiāng)村公交/三輪車；牧區(qū)：牧區(qū)班車/摩托/騎馬）：
32. 社會交往（城鎮(zhèn)：社區(qū)活動/鄰里交流；農(nóng)村：村內(nèi)活動/鄰里交流；牧區(qū)：嘎查活動/牧民交流）：
33.  近30天照護風(fēng)險事件（可多選）：
34.  確診疾?。啥噙x）：
35.  特殊護理需求（可多選）：
36. 疼痛感：
37. 吞咽情況：
38.  生產(chǎn)勞作相關(guān)身體狀況（農(nóng)村/牧區(qū)填寫，城鎮(zhèn)可跳過）：
39. 目前是否接受養(yǎng)老服務(wù)：
40. 最需要的養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：
41. 傾向的養(yǎng)老模式：
42. 能接受的養(yǎng)老服務(wù)付費標(biāo)準(zhǔn)：
43. 對所在區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)的建議：________________________________
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