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小學(xué)生留守兒童心理健康調(diào)查
親愛(ài)的同學(xué):
你好！為了更好地了解同學(xué)們的生活和學(xué)習(xí)情況，幫助大家更快樂(lè)地成長(zhǎng)，我們?cè)O(shè)計(jì)了這份問(wèn)卷。這是一份匿名調(diào)查，答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)你根據(jù)自己的真實(shí)想法和實(shí)際情況填寫。你的回答對(duì)我們非常重要，謝謝你的配合！
基本信息（可選填）：
你的性別:
男
女
你的年級(jí):
1-3年級(jí)
4-6年級(jí)
監(jiān)護(hù)人類型:
爺爺奶奶
外公外婆
其他親戚
兄姐（或獨(dú)自居?。?/label>
第一部分：生活與情感狀態(tài)（第1-5題）
這部分主要了解孩子當(dāng)下的情緒感受和生活滿意度。
1. 當(dāng)你遇到開心的事情時(shí)，你最想第一時(shí)間告訴誰(shuí)?
A. 爸爸媽媽
B. 爺爺奶奶/外公外婆
C. 老師或同學(xué)
D. 沒(méi)有人（自己藏在心里）
2. 當(dāng)你感到難過(guò)、委屈或者害怕時(shí)，你通常會(huì)怎么做?
A. 自己哭一場(chǎng)或生悶氣
B. 找爺爺奶奶說(shuō)（但他們好像幫不上忙）
C. 找好朋友傾訴
D. 打電話給爸爸媽媽（如果聯(lián)系得上）
3. 你覺(jué)得自己現(xiàn)在的課余生活（放學(xué)后、周末）過(guò)得怎么樣?
A. 非常充實(shí)快樂(lè)
B. 比較平淡，就是寫作業(yè)和看電視
C. 感到很無(wú)聊，沒(méi)人陪我玩
D. 壓力很大，要幫家里干活
4. 你覺(jué)得自己和照顧你的爺爺奶奶/外公外婆關(guān)系怎么樣?
A. 非常好，很親密
B. 還可以，他們對(duì)我很好
C. 一般，有時(shí)候會(huì)因?yàn)樾∈鲁臣?/label>
D. 關(guān)系不好，他們管得太多或不懂我
5. 你是否經(jīng)常感到孤單?
A. 從來(lái)沒(méi)有
B. 偶爾會(huì)
C. 經(jīng)常會(huì)，特別是在晚上或過(guò)節(jié)時(shí)
D. 總是感到孤單
第二部分：學(xué)業(yè)與人際關(guān)系（第6-10題）
這部分主要了解孩子在學(xué)校的表現(xiàn)以及與同伴的相處
6. 你的作業(yè)通常是誰(shuí)輔導(dǎo)或檢查的?
A. 父母（通過(guò)電話或視頻指導(dǎo)）
B. 爺爺奶奶（但他們看不懂，只是簽字）
C. 自己獨(dú)立完成
D. 請(qǐng)家教或去托管班
7. 在學(xué)校里，你有幾個(gè)可以說(shuō)心里話的好朋友?
A. 有很多
B. 有兩三個(gè)
C. 只有一個(gè)
D. 一個(gè)也沒(méi)有
8. 你是否因?yàn)樽约菏橇羰貎和ɑ蛘呒彝デ闆r）而覺(jué)得比別人差?
A. 從來(lái)沒(méi)有，我很自信
B. 有時(shí)候會(huì)有點(diǎn)自卑
C. 經(jīng)常覺(jué)得自己不如別人
D. 會(huì)刻意隱瞞父母不在身邊的情況
9. 當(dāng)你和同學(xué)發(fā)生矛盾或被欺負(fù)時(shí)，你會(huì)怎么做?
A. 告訴老師
B. 找自己的好朋友幫忙
C. 忍氣吞聲，怕給家里添麻煩
D. 自己找對(duì)方理論，甚至打架
10. 你對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度是怎樣的?
A. 很喜歡學(xué)習(xí)，想考個(gè)好成績(jī)讓父母高興
B. 還可以，按部就班
C. 覺(jué)得學(xué)習(xí)很枯燥，沒(méi)什么意思
D. 想放棄學(xué)習(xí)，早點(diǎn)出去打工找父母
第三部分：親子溝通與依戀（第11-15題）
這部分核心關(guān)注父母外出務(wù)工對(duì)孩子心理依戀的影響。
11. 你多久能和爸爸媽媽見一次面?
A. 每年春節(jié)都回來(lái)
B. 好幾年沒(méi)回來(lái)了
C. 暑假/寒假我去他們那里
D. 從來(lái)沒(méi)有見過(guò)（或極少）
12. 爸爸媽媽平時(shí)通過(guò)什么方式聯(lián)系你?（可多選）
A. 視頻通話（微信/QQ）
B. 電話
C. 寄信（很少見）
D. 很少聯(lián)系
13. 你覺(jué)得爸爸媽媽打來(lái)的電話，主要問(wèn)的是什么?
A. 關(guān)心我的身體和心情
B. 問(wèn)我的學(xué)習(xí)成績(jī)
C. 囑咐我要聽話，別惹事
D. 只是簡(jiǎn)單說(shuō)兩句就掛了
14. 你有多久沒(méi)有和爸爸媽媽一起過(guò)生日了?
A. 今年剛一起過(guò)
B. 有一年了
C. 好幾年了
D. 從來(lái)沒(méi)有過(guò)
15. 你最希望爸爸媽媽為你做的一件事是什么?（開放題，也可以給選項(xiàng)）
A. 回家陪我
B. 陪我過(guò)一次生日
C. 輔導(dǎo)我一次作業(yè)
D. 買我想要的玩具/衣服
第四部分：未來(lái)期望與自我調(diào)節(jié)（第16-20題）
這部分主要了解孩子的抗壓能力及對(duì)未來(lái)的看法。
16. 你對(duì)爸爸媽媽外出打工的看法是?
A. 理解，為了賺錢養(yǎng)家供我讀書
B. 不理解，覺(jué)得他們不愛(ài)我了
C. 無(wú)所謂
D. 很生氣，想讓他們立刻回來(lái)
17. 當(dāng)你很想爸爸媽媽，又聯(lián)系不上的時(shí)候，你會(huì)做什么來(lái)讓自己好受一點(diǎn)?
A. 看他們的照片
B. 玩游戲或看動(dòng)畫片轉(zhuǎn)移注意力
C. 哭一場(chǎng)
D. 生氣地摔東西
18. 你是否覺(jué)得自己比同齡人更懂事（比如更會(huì)做家務(wù)、更獨(dú)立）?
A. 是的，我必須自己照顧自己
B. 還好，跟別人差不多
C. 不覺(jué)得，我還是想依賴別人
D. 我太累了，不想懂事
19. 你對(duì)未來(lái)的生活有什么打算?
A. 好好學(xué)習(xí)，將來(lái)考上大學(xué)，讓父母過(guò)好日子
B. 長(zhǎng)大后去父母打工的城市找他們
C. 長(zhǎng)大后不想打工，想留在家鄉(xiāng)
D. 沒(méi)想過(guò)未來(lái)，走一步算一步
20. 如果學(xué)校開設(shè)一個(gè)“悄悄話信箱”或者有心理老師專門聊天，你愿意去尋求幫助嗎?
A. 非常愿意
B. 如果遇到解決不了的大麻煩會(huì)去
C. 不好意思去，怕別人笑話
D. 不想去，覺(jué)得沒(méi)用
再次對(duì)您的積極參與表示萬(wàn)分感謝，為耽誤了您寶貴的時(shí)間深表歉意！
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