老年痛風性關節(jié)炎患者生活質量及相關因素調查問卷

1. 性別

男女

2.?年齡

60-64歲65-69歲70-74歲75-79歲80-84歲85歲及以上

3.?文化程度

不識字/很少識字小學（讀完小學/未讀完）初中高中/中專大專本科及以上

4.?婚姻狀況

已婚（含再婚）喪偶離異未婚其他（請注明）

5.?居住方式

與配偶同住與子女同住與配偶+子女同住獨居（獨自居住）養(yǎng)老機構居住其他（請注明）

6.?退休前職業(yè)

機關/事業(yè)單位工作人員企業(yè)職工務農個體工商戶自由職業(yè)者無固定職業(yè)其他（請注明）

7.?月均家庭可支配收入

<1500元1500-2999元3000-4999元5000-7999元8000-11999元≥12000元不清楚

8.?醫(yī)療費用支付方式（可多選）

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（含新農合）商業(yè)醫(yī)療保險公費醫(yī)療醫(yī)療救助自費其他（請注明）

9.?痛風家族史

有（父母/子女/兄弟姐妹患痛風）無不清楚

10. 日常照護情況

無需照護自我照護配偶照護子女/晚輩照護保姆/護工照護養(yǎng)老機構照護其他（請注明）

11. 痛風確診時間

<6個月6個月-1年1-3年4-6年7-10年10年以上

12.?近6個月急性發(fā)作情況

未發(fā)作發(fā)作1次發(fā)作2-3次發(fā)作4-5次發(fā)作≥6次

13.?急性發(fā)作時的主要癥狀（可多選）

關節(jié)劇烈疼痛關節(jié)紅腫發(fā)熱關節(jié)活動受限全身乏力發(fā)熱（體溫≥37.5℃）其他（請注明）

14.?疼痛累及的主要關節(jié)（可多選）

第一跖趾關節(jié)（大腳趾）足背腳踝腳跟膝蓋手腕手指肘部肩部其他（請注明）

15.?靜息狀態(tài)下疼痛程度（NRS評分）

0分（無疼痛）1-3分（輕度疼痛，不影響睡眠）4-6分（中度疼痛，影響睡眠但可忍受）7-10分（重度疼痛，無法入睡或被痛醒）

16.?關節(jié)功能障礙程度

無功能障礙（活動自如）輕度障礙（日?；顒硬皇芟?，劇烈運動受限）中度障礙（部分日?；顒有栎o助，如上下樓梯、提重物）重度障礙（多數(shù)日?；顒右蕾囁嘶蜉o助工具）完全障礙（無法自主完成任何活動）

17.?關節(jié)畸形情況（可多選）

無畸形關節(jié)腫脹變形關節(jié)僵硬攣縮關節(jié)脫位/半脫位其他（請注明）

18.?痛風石情況

從未發(fā)生曾發(fā)生（已消退）目前存在（皮下結節(jié)）痛風石破潰不清楚

19.?尿酸監(jiān)測情況

定期監(jiān)測（每3-6個月1次）偶爾監(jiān)測（每年1-2次）從未監(jiān)測不清楚尿酸數(shù)值

20.?最近一次血尿酸檢測結果

360μmol/L360-416μmol/L417-476μmol/L477-535μmol/L535μmol/L未檢測，不清楚

21.?合并慢性?。啥噙x）

高血壓2型糖尿病冠心病心力衰竭慢性腎臟病（1-5期）高脂血癥骨質疏松癥腦卒中（含后遺癥）慢性阻塞性肺疾病其他（請注明）無

22.?當前治療方案（可多選）

單純飲食+生活方式干預規(guī)律服用降尿酸藥物（別嘌醇/非布司他/苯溴馬隆等）僅急性發(fā)作時服用抗炎藥（秋水仙堿/非甾體抗炎藥/糖皮質激素）中藥/中成藥治療針灸/理療/康復治療未接受任何正規(guī)治療其他（請注明）

23.?降尿酸藥物服用依從性

完全依從（嚴格按醫(yī)囑劑量、時間服用，無漏服）基本依從（偶爾漏服，每周≤1次）部分依從（經常漏服，每周2-3次）不依從（隨意增減劑量或自行停藥）未服用降尿酸藥物

24.?藥物不良反應經歷

無任何不良反應曾出現(xiàn)（如皮疹、惡心、腹瀉、肝腎功能異常等，請注明）目前仍存在不良反應（請注明）不清楚

25.?穿衣能力（含系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪）

完全自理部分自理（需他人協(xié)助穿脫鞋襪或系扣）完全依賴他人

26.?洗漱能力（洗臉、刷牙、梳頭、剃須）

完全自理部分自理（需他人遞拿物品、輔助洗臉）完全依賴他人

27.?進食能力（含使用餐具、咀嚼、吞咽）

完全自理部分自理（需他人準備食物、切菜，或使用特殊餐具）完全依賴他人（喂食）

28.?如廁能力（含脫穿褲子、擦拭、沖水）

完全自理部分自理（需他人協(xié)助脫穿褲子或擦拭）完全依賴他人需使用坐便器/尿壺/紙尿褲

29.?上下床/起身能力

完全自理（無需輔助，動作流暢）部分自理（需借助床欄或扶手）完全依賴他人攙扶

30.?室內行走能力

完全自理（無需輔助工具，行走平穩(wěn)）部分自理（需借助拐杖/助行器/輪椅）完全依賴他人推送（輪椅）

31.?上下樓梯能力

完全自理（無需輔助，可連續(xù)上下3層以上）部分自理（需扶扶手，每次只能上下1層）無法獨立上下樓梯（需他人攙扶或拒絕上下）

32.?家務勞動能力

完全自理（可完成中等強度家務）部分自理（可完成輕度家務，如擇菜、疊衣服）完全無法完成

33.?購物能力

完全自理（可獨立前往超市/菜市場采購）部分自理（需他人陪同購物）完全無法獨立購物（需他人代買）

34.?使用交通工具能力

完全自理（可獨立乘坐公交/地鐵/出租車）部分自理（需他人陪同乘坐）完全無法獨立乘坐

35.?高嘌呤食物攝入控制

嚴格控制（幾乎不吃）適度控制（每周≤1次）偶爾控制（每周2-3次）不控制（想吃就吃）

36.?動物內臟（肝、腎、腦等）攝入頻率

從不食用每月≤1次每周1-2次每周≥3次

37.?海鮮/貝類攝入頻率

從不食用每月≤1次每周1-2次每周≥3次

38.?濃肉湯/火鍋湯攝入頻率

從不食用每月≤1次每周1-2次每周≥3次

39.?低嘌呤食物攝入情況（蔬菜、水果、全谷物、蛋奶類）

每天足量攝入（≥500g蔬菜，≥200g水果）經常攝入（每天有食用，但量不足）偶爾攝入（每周2-3次）很少攝入

40.?每日總熱量攝入控制

有意識控制（避免暴飲暴食）偶爾控制（吃多后減少后續(xù)飲食）不控制（按需進食，無節(jié)制）

41.?脂肪攝入控制（肥肉、油炸食品、動物油等）

嚴格控制（幾乎不吃油炸/肥肉）適度控制（每周≤1次）不控制

42.?鈉鹽攝入控制（每日鹽量≤5g）

嚴格控制（使用限鹽勺，少放鹽/醬油）適度控制（偶爾少吃）不控制（口味偏咸）

43.?飲酒習慣

不飲酒偶爾飲酒（每月≤1次）經常飲酒（每月2-4次）頻繁飲酒（每周≥1次）

44.?飲酒類型（可多選，如不飲酒則跳過）

白酒/烈酒啤酒紅酒/黃酒其他含酒精飲料不飲酒

45.?每日飲水量

<1000ml1000-1500ml1501-2000ml2001-2500ml2500ml

46.?飲水類型

白開水/礦泉水茶/咖啡含糖飲料（可樂、果汁等）其他（請注明）

47.?是否接受過專業(yè)飲食指導

是（嚴格遵循）是（部分遵循）否不清楚飲食注意事項

48.?作息規(guī)律

完全規(guī)律（每天固定時間起床/睡覺，睡眠時長7-8小時）基本規(guī)律（偶爾熬夜，每周≤1次）不規(guī)律（經常熬夜，每周≥2次，睡眠時長<6小時或>10小時）

49.?吸煙情況

不吸煙曾經吸煙（已戒煙≥1年）近期戒煙（戒煙<1年）目前吸煙（每日≤5支）目前吸煙（每日6-10支）目前吸煙（每日>10支）

50.?運動習慣

規(guī)律運動（每周≥3次，每次≥30分鐘）偶爾運動（每周1-2次，每次15-30分鐘）很少運動（每月1-2次）幾乎不運動

51.?運動類型（可多選）

散步太極拳/八段錦廣場舞啞鈴/彈力帶訓練（抗阻運動）游泳/水中漫步騎自行車其他（請注明）不運動

52.?運動強度

輕度（運動后無疲勞感，呼吸平穩(wěn)）中度（運動后輕微疲勞，休息10分鐘可恢復）重度（運動后明顯疲勞，休息30分鐘以上仍不適）不運動

53.?是否因關節(jié)疼痛減少運動

完全沒有偶爾減少經常減少完全停止運動

54.?體重管理

有意識控制體重（通過飲食+運動維持）偶爾關注（體重變化明顯時調整）不關注（體重隨意變化）不清楚自己體重情況

55.?當前體重指數(shù)（BMI）情況

18.5（偏瘦）18.5-23.9（正常）24.0-27.9（超重）28.0-31.9（肥胖Ⅰ級）≥32.0（肥胖Ⅱ級及以上）不清楚

56. 近2周焦慮情緒（請選擇最符合您情況的選項，每題單獨選擇）

完全沒有
偶爾有
經常有
幾乎每天都有

感到緊張、焦慮或煩躁

難以控制擔憂

擔心各種事情

57. 近2周抑郁情緒（請選擇最符合您情況的選項，每題單獨選擇）

完全沒有
偶爾有
經常有
幾乎每天都有

做事提不起興趣

情緒低落、沮喪或絕望

入睡困難、易醒或睡眠過多

58.?面對疾病的心理調適

積極應對（主動了解疾病知識，配合治療）被動接受（遵醫(yī)囑治療，但不主動了解）逃避應對（拒絕治療，不愿提及疾?。?/label>抱怨自責（因疾病產生負面情緒，責怪自己或他人）

59.?疾病帶來的心理壓力

無壓力輕微壓力（偶爾擔心）中度壓力（經常擔心病情惡化或影響家人）重度壓力（持續(xù)焦慮，影響日常生活）極度壓力（無法承受，產生極端想法）

60.?自我接納程度

完全接納（認可患病狀態(tài)，積極生活）基本接納（能正常生活，但偶爾自卑）難以接納（因疾病自卑，回避社交）完全不接納（厭惡自己的患病狀態(tài)）

61.?對治療效果的期望

非常有信心（相信能有效控制病情）比較有信心（認為能部分控制）信心一般（不確定治療效果）缺乏信心（覺得治療無效）完全沒信心（放棄治療期望）

62.?家庭支持情況

非常支持（家人主動照顧、陪伴就醫(yī)、監(jiān)督服藥）比較支持（有需求時能提供幫助）一般支持（偶爾提供幫助，不主動）缺乏支持（很少提供幫助）無家庭支持

63.?親友/鄰里支持

經常獲得關心與幫助偶爾獲得支持很少獲得支持無親友/鄰里支持

64.?社區(qū)支持資源利用（可多選）

社區(qū)醫(yī)療服務（家庭醫(yī)生、上門問診）社區(qū)康復指導老年活動中心慢性病管理小組其他（請注明）未利用過不知道有相關資源

65.?醫(yī)療服務可及性

非常便利（30分鐘內可到達醫(yī)療機構）比較便利（30-60分鐘到達）不太便利（1-2小時到達）非常不便（>2小時到達或需他人陪同）

66.?社交活動參與頻率

經常參與（每周≥2次，如聚會、下棋、廣場舞等）偶爾參與（每月1-2次）很少參與（每年1-2次）幾乎不參與

67.?社交活動減少的原因（可多選）

無減少關節(jié)疼痛/活動受限心理自卑/不愿與人接觸無人陪同缺乏感興趣的活動其他（請注明）

68.?醫(yī)患溝通滿意度

非常滿意（醫(yī)生耐心解答，詳細指導）比較滿意（醫(yī)生能解答主要問題）一般（醫(yī)生僅簡單告知，無詳細指導）不太滿意（醫(yī)生態(tài)度敷衍，未解答疑問）非常不滿意

69. 入睡時間

≤15分鐘16-30分鐘31-60分鐘60分鐘及以上

70.?夜間醒來情況

從不醒來1次（醒后可快速入睡）2-3次≥4次（或醒后難以入睡）

71. 睡眠時長

<4小時4-6小時6-8小時8小時及以上

72.?睡眠質量

很好（睡眠深沉，醒后精力充沛）較好（睡眠較深，醒后無疲勞感）一般（睡眠不深，醒后略有疲勞）較差（睡眠淺，醒后疲勞明顯）很差（嚴重失眠，醒后極度疲憊）

73.?日間嗜睡情況

從不嗜睡（白天精神飽滿）偶爾嗜睡（中午需小憩15-30分鐘）經常嗜睡（白天頻繁犯困，影響活動）嚴重嗜睡（白天大部分時間想睡覺，無法正?；顒樱?/label>

74. 睡眠問題持續(xù)時間

無睡眠問題1個月1-3個月3個月

75.?每月痛風相關醫(yī)療費用

300元300-500元501-1000元1001-2000元2000元不清楚

76.?醫(yī)療費用占家庭月收入比例

<5%5%-10%11%-20%21%-30%30%以上不清楚

77.?疾病帶來的經濟壓力

無壓力輕微壓力（不影響基本生活）中度壓力（需減少其他開支）重度壓力（影響基本生活，如衣食住行）極度壓力（無法承受醫(yī)療費用）

78.?因經濟原因采取的行為（可多選）

從未因經濟問題影響治療延遲就醫(yī)減少檢查項目自行減量/停藥放棄手術/康復治療選擇低價替代藥物其他（請注明）

79.?近1年就醫(yī)頻率（門診/急診）

2次2-4次5-8次9-12次12次以上

80.?近1年住院次數(shù)

0次1次2次3次≥4次

81.?就醫(yī)選擇偏好

社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院區(qū)/縣級醫(yī)院地市級醫(yī)院省級/三甲醫(yī)院私立醫(yī)院/診所其他（請注明）

82.?對痛風疾病知識的了解程度

非常了解（清楚病因、誘因、治療及并發(fā)癥）比較了解（知道主要注意事項）一般了解（僅知道部分常識）不太了解（只知道病名）完全不了解

83.?疾病誘因規(guī)避能力

完全能規(guī)避（如勞累、受涼、高嘌呤飲食等）大部分能規(guī)避部分能規(guī)避很少能規(guī)避完全不能規(guī)避

84.?急性發(fā)作應急處理能力

知道正確處理方式（如及時服藥、休息、冷敷）并能執(zhí)行知道部分處理方式但不熟練不知道正確處理方式，盲目應對完全依賴他人幫助

85.?定期復查依從性

嚴格按醫(yī)囑定期復查（每3-6個月1次）基本依從（每年復查1-2次）偶爾復查（病情加重時才復查）從不復查

86.?自我監(jiān)測行為（可多選）

監(jiān)測血尿酸監(jiān)測血壓監(jiān)測血糖監(jiān)測體重記錄發(fā)作情況不進行任何自我監(jiān)測其他（請注明）

87.?對目前整體生活質量的滿意度

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

88.?與確診痛風前相比，生活質量變化

明顯提高略有提高基本不變略有下降明顯下降無法比較

89.?影響生活質量的最主要因素（可多選）

關節(jié)疼痛活動受限心理壓力經濟負擔社交減少睡眠問題藥物不良反應其他（請注明）

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