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健康需求問卷調(diào)查
. 你的性別
男
女
. 你多久做一次健康體檢
一年一次
半年一次
兩年一次
從不
你一天刷幾次牙？
每天三次
每天兩次
每天一次
一次也不
.牙疼你怎么辦？
不管
去街上找土醫(yī)生
去拍牙片找醫(yī)生
使用土方法
.您的年齡段
18歲以下
20-25歲
25-30歲
30歲以上
.你通常在什么情況下牙疼？
早上起床
運動后
吃東西時
刷牙時
. 您多久做一次口腔檢查？
從不
做過
一年一次
每年三次以上
. 您是否定期潔牙？
從不
做過
一年一次
一年兩次
.你認為會理醫(yī)生技術如何？
不好
一般
良好
優(yōu)秀
. 你喜歡那種優(yōu)惠方式？
買一送一
優(yōu)惠卷
會員積分
外賣服務
贈送禮品
.如果醫(yī)生的技術好價格貴一點你接受嗎？
接受
不接受
有沒有拔過智齒
有
沒有
您的教育程度是？
初中及以下
高中（中專、技校、職高）
大專
本科及以上
您的職業(yè)類型是？（如您已經(jīng)退休，請?zhí)顚懲诵萸暗穆殬I(yè)）
國家單位人員（公務員、企事業(yè)機關單位人員）
醫(yī)務人員
教師
商人
服務業(yè)人員
技術人員
工人
農(nóng)民
自由職業(yè)者
無業(yè)
其他
您家庭月收入（元）是多少？
①3000以下
②3000~10000
③10000以上
有時醫(yī)生解釋不太明白會繼續(xù)追問
a.總是
b.經(jīng)常
c.偶爾
d.很少
e.從不
支付看病的費用
a.很愿意
b.愿意
c.無所謂
d.不愿意
e.很不愿意
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