老年人安全與健康情況調(diào)查問卷

親愛的叔叔阿姨：

您好！我們是做 “老年人安全與健康” 研究的學生，想問問您平時生活里的一些情況，幫大家更好地關(guān)心老年人的安全和心情。

這份問卷所有答案都匿名，不會泄露您的個人信息，也沒有對錯之分，您怎么想就怎么填就行，非常感謝您的幫忙！

一、基本情況

1.您的性別:

男女

2.您的年齡:

60-70 歲 71-80 歲 81 歲以上

3.您的文化程度:

沒上過學小學初中高中及以上

4.您平時和誰一起住?

獨自?。]人一起）和老伴一起住和子女 / 孫輩一起住養(yǎng)老院 / 養(yǎng)老機構(gòu)

5.子女 / 親人大概多久來看您一次?

每天都來每周 1-2 次每月 1-2 次很少來（半年以上）

6.您平時走路、出門，需要別人扶或者用拐杖 / 輪椅嗎?

不需要，自己走得穩(wěn) 偶爾需要（比如走遠路）經(jīng)常需要（每次都要）

二、平時生活里的安全情況（提示:“危險情況” 就是讓您受傷、不舒服，或者差點出事的情況）

1.近 1 年里，您有沒有摔過跤（包括滑倒、絆倒）?

從來沒有摔過 1 次摔過 2 次及以上

2.如果摔過跤，是在什么地方摔的?

家里（比如客廳、衛(wèi)生間、陽臺）外面（比如馬路、公園、菜市場）其他地方:

3.近 1 年里，您有沒有突然生病不舒服的情況?（比如心口疼、暈倒、血糖低頭暈等）

從來沒有有過 1 次有過 2 次及以上

4.您平時的視力怎么樣?

很好，看東西清楚一般，湊近些能看清不太好，很多東西看不清（需要戴眼鏡也看不清）

5.您平時的聽力怎么樣?

很好，別人說話能聽清一般，大聲說能聽清不太好，很多時候聽不清

6.您家里的地面（比如衛(wèi)生間、廚房）容易滑嗎?

1. 非常不滑（走得很穩(wěn)） 2. 不太滑 3. 一般 4. 有點滑 5. 非?；ê軗模?/label>

7.您家里的衛(wèi)生間、床邊，有沒有裝可以扶著的把手?

都有（衛(wèi)生間 + 床邊）只有 1 個（衛(wèi)生間 / 床邊）完全沒有

8.近 1 年里，您有沒有被熱水、熱飯燙傷過，或者差點燙傷?

從來沒有有過 1 次有過 2 次及以上

9.您有沒有過出門后找不到家，或者差點找不到家的情況?

從來沒有有過 1 次有過 2 次及以上

10.您晚上在家走路，覺得家里的燈光夠亮嗎?

1. 非常亮（看得很清） 2. 比較亮 3. 一般 4. 不太亮 5. 非常暗（黑乎乎的）

11.您家里的過道、門口，有沒有堆東西擋住走路?

1. 完全沒有（很通暢） 2. 很少有 3. 一般 4. 經(jīng)常有 5. 一直有（走路要繞）

12.近 1 年里，除了摔跤、生病，您還遇到過其他危險情況嗎?（比如磕碰、誤食東西等）

沒有有，具體是:

13. 為了確保問卷的有效性，這題請選3

1.2.3.4.

三、您的心情和感受（22 題，了解您平時的心情怎么樣）
（提示:下面的問題都是問您最近 1 個月的感受，從 “非?！?到 “非常不” 選一個最符合的）

1.您大多數(shù)時候覺得開心嗎?

1. 非常開心 2. 比較開心 3. 一般 4. 不太開心 5. 非常不開心

2.您覺得日子過得有盼頭嗎?

1. 非常有盼頭 2. 比較有盼頭 3. 一般 4. 不太有盼頭 5. 非常沒有盼頭

3.您覺得孤單嗎?（語義分析量表:從 “不孤單” 到 “很孤單”）

1. 非常不孤單 2. 不太孤單 3. 一般 4. 有點孤單 5. 非常孤單

4.您覺得自己沒用嗎?

1. 非常沒用 2. 比較沒用 3. 一般 4. 不太沒用 5. 非常有用

5.您晚上能睡好覺嗎?

1. 完全能（一覺到天亮） 2. 基本能 3. 一般 4. 不太能 5. 完全不能（老睡不著 / 早醒）

6.您喜歡和鄰居、朋友聊天或者一起玩嗎?

1. 非常喜歡（經(jīng)常一起） 2. 比較喜歡 3. 一般 4. 不太喜歡 5. 非常不喜歡（很少出門）

7.您覺得自己的記憶力怎么樣?

1. 非常好（記東西清楚） 2. 比較好 3. 一般 4. 不太好 5. 非常不好（經(jīng)常忘事）

8.您有沒有覺得心里發(fā)慌、坐不住?

1. 完全沒有 2. 很少有 3. 一般 4. 經(jīng)常有 5. 一直有

9.您覺得別人都不關(guān)心您嗎?

1. 完全不覺得 2. 不太覺得 3. 一般 4. 有點覺得 5. 非常覺得

10.您愿意主動和別人說話嗎?

1. 非常愿意（經(jīng)常主動說） 2. 比較愿意 3. 一般 4. 不太愿意 5. 非常不愿意（不想說話）

11.您有沒有覺得身體不舒服，但說不出哪里不好?

1. 完全沒有 2. 很少有 3. 一般 4. 經(jīng)常有 5. 一直有

12.您覺得生活壓力大嗎?

1. 完全不大 2. 不太大 3. 一般 4. 有點大 5. 非常大

13.您看到別人一家人熱鬧聊天，會覺得羨慕嗎?

1. 非常羨慕 2. 比較羨慕 3. 一般 4. 不太羨慕 5. 完全不羨慕

14.您覺得活著沒意思嗎?

1. 完全不覺得 2. 不太覺得 3. 一般 4. 有點覺得 5. 非常覺得

15.您平時會笑嗎?

1. 經(jīng)常笑（每天都笑） 2. 比較常笑 3. 一般 4. 很少笑 5. 幾乎不笑

16.您會不會因為一點小事就生氣、難過?

1. 完全不會 2. 很少會 3. 一般 4. 經(jīng)常會 5. 一直會

17.您覺得自己和別人合得來嗎?

1. 非常合得來 2. 比較合得來 3. 一般 4. 不太合得來 5. 完全合不來

18.您有沒有覺得自己老了，什么都做不了?

1. 完全不覺得 2. 不太覺得 3. 一般 4. 有點覺得 5. 非常覺得

19.您平時出門散步、買東西，覺得輕松嗎?

1. 非常輕松 2. 比較輕松 3. 一般 4. 不太輕松 5. 非常不輕松（走幾步就累）

20.您有沒有擔心自己以后生病沒人照顧?

1. 完全不擔心 2. 不太擔心 3. 一般 4. 經(jīng)常擔心 5. 一直擔心

21.您覺得自己的心情總體來說怎么樣?

1. 非常好 2. 比較好 3. 一般 4. 不太好 5. 非常差

22.您坐下來的時候，會不會覺得身體晃來晃去，需要扶著東西才穩(wěn)?

1. 完全不會（坐得很穩(wěn)） 2. 很少會 3. 一般 4. 經(jīng)常會 5. 一直會

四、想象和感受，提示:沒有標準答案，選一個最貼合您心里想法的就行，怎么想就怎么選~）

23.看到 “一家人圍坐在桌子旁吃飯，有說有笑” 的畫面，您心里覺得怎么樣?

1. 非常開心2. 比較開心3. 一般4. 不太開心5. 非常難過

24.看到 “一位老人在社區(qū)里和鄰居一起聊天、下棋” 的畫面，您會不會向往這種場景?

1. 非常向往 2. 比較向往 3. 一般 4. 不太向往 5. 非常不向往

25.有位老人每天早上都會去社區(qū)里轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)，他最希望遇到的是老朋友一起說話，您覺得這種想法和您像嗎?

1. 非常像（我也這么想） 2. 比較像 3. 一般 4. 不太像 5. 非常不像

26.想象 “您一個人在家待一整天，沒人來串門、也沒人打電話”，這種情況會讓您覺得不舒服嗎?

1. 非常不舒服 2. 比較不舒服 3. 一般 4. 不太不舒服 5. 完全不不舒服

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