社區(qū)中老年人慢性病患病情況及健康管理調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)中老年居民朋友：您好！為了解本社區(qū)中老年人慢性病的患病現(xiàn)狀、影響因素及健康管理需求，我們特組織本次問卷調(diào)查。您的參與對我們非常重要，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。請您根據(jù)實際情況填寫，感謝您的支持與配合！

1. 基本信息

姓名：
性別：
出生日期：
文化程度：
婚姻狀況：
職業(yè)（退休前）：
聯(lián)系電話：

2. 您在當(dāng)前社區(qū)居住的時長

5年以內(nèi)5-10年11-20年21年及以上

3. 您的家庭月人均收入水平

3000元及以下3001-5000元5001-8000元8001-12000元12001-20000元20001元及以上

4. 您日常生活能否自理

完全自理，無需幫助部分自理，偶爾需要幫助不能自理，大部分或全部需要幫助

5. 您的醫(yī)療費用主要支付方式

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險公費醫(yī)療自費其他

6. 您是否患有以下慢性?。啥噙x，如無請選“無慢性病”）

高血壓糖尿病冠心病腦卒中（中風(fēng)）慢性阻塞性肺疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松癥高脂血癥慢性胃炎/胃潰瘍慢性肝炎/肝硬化慢性腎炎白內(nèi)障青光眼阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）帕金森病腫瘤（癌癥）無慢性病

7. 您被確診慢性病的年限

1年以內(nèi)1-3年4-6年7-10年11-15年16年及以上

8. 您目前患有的慢性病種數(shù)量

1種2種3種4種及以上

9. 您認(rèn)為導(dǎo)致您患慢性病的主要原因有哪些

遺傳因素不良飲食習(xí)慣（如高鹽、高脂、高糖）缺乏運動吸煙過量飲酒長期精神緊張/壓力大年齡增長肥胖或超重環(huán)境因素（如空氣污染、水質(zhì)）其他

10. 您是否定期監(jiān)測所患慢性病的相關(guān)指標(biāo)（如血壓、血糖等）

每天監(jiān)測每周2-3次每周1次每月1-2次很少監(jiān)測從不監(jiān)測

11. 您最近一次到醫(yī)院進行慢性病相關(guān)檢查的時間

3個月內(nèi)3-6個月6個月-1年1-2年2年以上

12. 您獲取慢性病防治知識的主要渠道有哪些

醫(yī)院醫(yī)生/護士社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站醫(yī)生電視/廣播健康節(jié)目報紙/雜志健康專欄書籍/科普讀物互聯(lián)網(wǎng)（如健康網(wǎng)站、APP、微信公眾號）家人/朋友社區(qū)健康講座/宣傳欄藥店藥師其他

13. 您是否遵照醫(yī)生的囑咐規(guī)律服藥

完全遵照，按時按量服用基本遵照，偶爾忘記但會及時補服不太規(guī)律，經(jīng)常忘記或自行調(diào)整劑量很少服藥或自行停藥

14. 您認(rèn)為影響您規(guī)律服藥的原因可能有哪些（如無影響因素可不選）

忘記服藥藥物副作用大藥品種類太多，服用不便經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重認(rèn)為病情已好轉(zhuǎn)，無需繼續(xù)服藥對疾病認(rèn)識不足，不重視治療購買藥物不方便其他

15. 您是否接受過慢性病自我管理技能培訓(xùn)（如如何監(jiān)測血壓血糖、如何調(diào)整飲食等）

接受過，且內(nèi)容非常實用接受過，內(nèi)容比較實用接受過，但內(nèi)容不太實用從未接受過

16. 您平均每周進行體育鍛煉的次數(shù)

幾乎不鍛煉（每周少于1次）1-2次3-4次5次及以上

17. 您每次體育鍛煉的持續(xù)時間

30分鐘以內(nèi)30-60分鐘60-90分鐘90分鐘以上

18. 您常進行的體育鍛煉方式有哪些

散步慢跑太極拳/太極劍廣場舞騎自行車游泳爬山球類運動（如乒乓球、羽毛球）健身操其他

19. 您目前的飲食習(xí)慣是否清淡（少鹽、少油、少糖）

非常清淡比較清淡一般不太清淡很不清淡

20. 您每周食用以下食物的頻率（選擇您食用頻率較高的）

新鮮蔬菜（每天都吃）新鮮水果（每天都吃）粗糧（如玉米、小米、燕麥等，每周3次及以上）肉類（豬牛羊肉等，每周3次及以上）魚類/海鮮（每周3次及以上）蛋類（每周3次及以上）豆制品（每周3次及以上）油炸食品（每周2次及以上）腌制食品（如咸菜、醬肉等，每周2次及以上）含糖飲料（每周2次及以上）

21. 您是否吸煙

從不吸煙已戒煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙

22. 您是否飲酒

從不飲酒已戒酒偶爾飲酒（每月1-2次）經(jīng)常飲酒（每周1-2次）幾乎每天飲酒

23. 您的體重指數(shù)（BMI）屬于以下哪個范圍（BMI=體重(kg)/身高(m)2，若不清楚可估算）

偏瘦（BMI<18.5）正常（18.5≤BMI<24）超重（24≤BMI<28）肥胖（BMI≥28）不清楚

24. 您是否定期參加社區(qū)組織的免費體檢或健康篩查活動

每年都參加每1-2年參加一次偶爾參加從未參加

25. 您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的慢性病管理服務(wù)（如建立健康檔案、定期隨訪、用藥指導(dǎo)等）的滿意度

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意未接受過此類服務(wù)

26. 您希望社區(qū)為中老年人慢性病患者提供哪些健康服務(wù)或支持

定期免費體檢和慢性病篩查慢性病知識講座/健康科普宣教慢性病自我管理技能培訓(xùn)專家義診咨詢服務(wù)便捷的就醫(yī)綠色通道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)康復(fù)理療服務(wù)心理疏導(dǎo)服務(wù)病友互助小組活動上門醫(yī)療服務(wù)（如送藥、體檢）其他

27. 您是否使用過互聯(lián)網(wǎng)進行健康咨詢、預(yù)約掛號或購買藥品等

經(jīng)常使用，非常方便偶爾使用，比較方便很少使用，不太熟悉操作從未使用過

28. 您在慢性病治療和管理過程中遇到的主要困難和問題是什么？

29. 對于改善社區(qū)中老年人慢性病管理工作，您有什么寶貴的意見和建議？

30. 針對您剛才提到的困難和問題，您希望得到哪些具體的幫助或支持來更好地應(yīng)對？

更多問卷復(fù)制此問卷

日本天天日天天操|女神c逼99精品|99福利视频一区|美女视频ww久久|国产激情综合五月|加勒比无码天天操|五月天婷婷丁香花|欧美大香蕉网综合网|久久99国产99|亚洲中文字幕射精

社區(qū)中老年人慢性病患病情況及健康管理調(diào)查問卷