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健康綜合生理體征調(diào)查問卷
您好!感謝您參與本次健康綜合調(diào)查。本問卷旨在了解您的基本生理健康狀況,請根據(jù)您的實際情況如實作答。所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析,問卷時間大約10分鐘。我們將嚴格保密您的個人信息。
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請選擇
3. 您的婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
4. 您的身高(單位:厘米)
150及以下
151-160
161-170
171-180
181-190
191及以上
5. 您的體重(單位:公斤)
40及以下
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91及以上
6. 您的體型屬于
偏瘦
正常
超重
肥胖
7. 您的血壓狀況
正常
偏低
偏高(未服藥)
偏高(服藥控制中)
不清楚
8. 您的視力情況(不戴眼鏡/隱形眼鏡時)
雙眼均正常
輕度近視(看清遠處模糊但不影響日常生活)
中度近視(需戴鏡才能看清遠處)
高度近視
遠視
散光
其他
9. 您的聽力情況
正常
輕微下降(對小聲不敏感)
中度下降(需大聲說話才能聽清)
嚴重下降(基本聽不到)
10. 您的睡眠時長(平均每天)
少于5小時
5-6小時
6-7小時
7-8小時
8-9小時
9小時及以上
11. 您的睡眠質(zhì)量如何
很好,入睡快且睡眠深
較好,偶爾醒來但很快入睡
一般,有時入睡困難或易醒
較差,經(jīng)常失眠或睡眠淺
很差,長期嚴重失眠
12. 睡前習慣
無特殊習慣(直接入睡)
刷手機、看電子屏幕(睡前)分鐘
閱讀紙質(zhì)書、聽音樂(助眠)
飲酒,喝茶,喝咖啡(睡前1小時)
劇烈運動(睡前2小時)
13. 您是否有以下身體不適癥狀(可多選)
經(jīng)常頭痛
頸椎不適
腰椎不適
關(guān)節(jié)疼痛
易疲勞
消化不良
呼吸困難
心悸
無不適癥狀
14. 您的日常飲食口味偏好
偏清淡
偏咸
偏甜
偏辣
偏油膩
均衡,無明顯偏好
15. 您每周進行體育鍛煉的頻率
幾乎不鍛煉
1-2次
3-4次
5-6次
每天
16. 您每次體育鍛煉的時長
15分鐘以內(nèi)
15-30分鐘
31-60分鐘
61-90分鐘
90分鐘以上
不鍛煉
17. 您是否有吸煙習慣
從不吸煙
偶爾吸煙
經(jīng)常吸煙
已戒煙
18. 您是否有飲酒習慣
從不飲酒
偶爾飲酒(每月少于1次)
少量飲酒(每周1-2次)
經(jīng)常飲酒(每周3次及以上)
19. 您最近一次進行體檢的時間
半年內(nèi)
半年至1年
1年至2年
2年至3年
3年以上
從未體檢過
20. 近3個月情緒狀態(tài)
積極樂觀
平和穩(wěn)定
偶爾低落
經(jīng)常低落
持續(xù)抑郁
情緒暴躁
21. 獲取健康知識的主要渠道
短視頻平臺
學校宣傳
醫(yī)院/醫(yī)生普及
電視健康節(jié)目
親友家人
社區(qū)健康宣傳
書籍/報刊
22. 您認為自己目前的健康狀況如何?有哪些需要改善的方面?
23. 除了上述提到的,您還有其他重要的健康相關(guān)信息希望分享嗎?
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