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老年人健康狀況問卷調(diào)查
65歲及以上老人公益免費(fèi)健康體檢,2025年度每人限1次。
??體檢項(xiàng)目:身高、體重、肝腎功能、血尿常規(guī)、血糖、血脂、尿酸、糖化血紅蛋白、心電圖、B超。
??參檢須知:攜帶身份證,佩戴口罩,需空腹(禁水禁食),參檢前請(qǐng)完成以下問卷調(diào)查。
1. 姓名:________ 年齡:____歲
2. 您的性別?
男
女
3. 您是否有高血壓病史?患病時(shí)長(zhǎng)多少年?
4. 是否有糖尿病史?患病時(shí)長(zhǎng)多少年?
5. 您是否有高血脂病史?患病時(shí)長(zhǎng)多少年?
6. 您日常是否規(guī)律服藥(含慢性病藥物)
是
否
7. 您近3個(gè)月是否有頭暈、乏力、胸悶等不適癥狀?
是
否
8. 您日常飲食是否清淡?
是
否
9.
您每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)?
0次
1—2次
3—4次
5次以上
10. 您是否有吸煙/飲酒習(xí)慣?
均無
僅吸煙
緊飲酒
均有
關(guān)閉
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