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血透患者調(diào)查問卷心理

您好!我們是安寧市第一人民醫(yī)院血液透析工作人員,歡迎您參與到這項研究中。此項調(diào)查共有兩個部分,目的是了解您目前的基本情況,以便更好地實施治療。填寫本問卷沒有對錯之分,請您仔細閱讀下列問題。

請在此輸入說明文字

(一)人口學資料

姓名

年齡:

2.性別:
3.民族:
4.婚姻狀況:
5.文化程度:
居住地
6.工作狀態(tài):
7.醫(yī)療付費方式:
8.家庭人均月收入(元):

(二) 疾病特征

1.開始透析時間: ___年____ 月

2.原發(fā)病因
過去半年住院次數(shù)

3.日均尿量: _____ml

第三部分:焦慮自評量表(SAS)
我覺得比平時容易緊張或著急
我無緣無故地感到害怕。
我容易心里煩亂或覺得驚恐。
我覺得我可能將要發(fā)瘋。
我覺得一切都很好。
我手腳發(fā)抖打顫
我因為頭疼、頭頸痛和背痛而苦惱。
我感到容易衰弱和疲乏。
我覺得心平氣和,并且容易安靜坐著。
我覺得心跳得很快。
我因為一陣陣頭暈而苦惱。
我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的。
我呼氣、吸氣都感到很容易。
我手腳麻木和刺痛。
我因為胃痛和消化不良而苦惱。
我常常要小便。
我的手腳常常是干燥溫暖的
我怕臉紅發(fā)熱。
我容易入睡,并且一夜睡得很好。
我做噩夢。
第四部分:抑郁自評量表(SDS)
我覺得悶悶不樂,情緒低沉
我覺得一天之中早晨最好
我一陣陣地哭出來或是想哭
我晚上睡眠不好
我吃的和平時一樣多
我與異性接觸時和以往一樣感到愉快
我發(fā)覺我的體重在下降
我有便秘的苦惱
我心跳比平時快
我無緣無故感到疲乏
我的頭腦和平時一樣清楚
我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難
我覺得不安而平靜不下來
我對將來抱有希望
我比平常容易激動
我覺得做出決定是容易的
我覺得自己是個有用的人,有人需要我
我的生活過得很有意思
認為如果我死了別人會生活的更好些
平常感興趣的事我仍然感興趣
第五部分:習得性無助感量表
目前感到無助與無奈
我感到郁悶
覺得很多事情有心無力
真想離開現(xiàn)在這個處境
我感到心情沉重
覺得自己很多困難解決不了
有過自殺的念頭
最近感到焦慮不安
感到孤獨無助
真想大哭一場
目前感到很失望
感覺怎么努力都比不上別人
感覺自己如行尸走肉
很迷茫
想獨自一人呆呆的坐在那里
很多事情我想控制但無法控制
目前感到壓力很大
曾經(jīng)想過結(jié)束自己生命的辦法
第六部分:匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)
73. 在最近一個月中,您每晚通常要多長時間才能入睡(從上床到入睡):__________分鐘。
74. 在最近一個月中,您每天早上通常__________點鐘起床。
75. 在最近一個月中,您每晚實際睡眠的時間為__________小時(注意不同于臥床時間,可以有小數(shù))。
從下列問題中選擇一個最符合您的情況的選項作為答案,并劃“√”。
6. 在最近一個月中,您是否下列情況影響睡眠而煩惱,并描述其程度
B. 在晚上睡眠過程中醒來或早醒(凌晨醒后不容易再次入睡):
C. 晚上起床去洗手間:
D. 晚上睡覺時出現(xiàn)不舒服的呼吸:
E. 晚上睡覺出現(xiàn)大聲咳嗽或鼾聲:
F. 晚上睡覺感到寒冷:
G. 晚上睡覺感到太熱:
H. 晚上睡覺做噩夢:
I. 晚上睡覺身上出現(xiàn)疼痛不適:
J. 其他影響睡眠的問題和原因:
在最近一個月中,總的來說,您認為自己的睡眠質(zhì)量:
在最近一個月中,您是否要服藥物(包括醫(yī)院和藥店購買的藥物)才能入睡:
在最近一個月中,您是否在開車、吃飯、或參加社會活動時時常感到困倦:
在最近一個月中,您在積極完成事情上是否感到精力不足:
您是與人同睡一床,或有室友:
如果您是與人同睡一床或有室友,請詢問他您在過去一個月里是否出現(xiàn)以下情況:
B 在您睡覺時,呼吸之間有沒有長時間停頓:
C 在您睡覺時,您的腿是否有抽動或痙攣:
D 在您睡覺時,是否出現(xiàn)不能辨認方向或混亂狀態(tài):
E 在您睡覺時,是否有其他睡覺不安寧的情況,如果有,請描述這個問題:__________________________,并描述其程度:
第七部分:腎臟疾病和生活質(zhì)量問卷(kDQOLTM-36)
整體來說,您的健康狀況是
較溫和的活動,如搬桌子,吸塵,打保齡球或高爾夫球
上多層樓梯
不能完成預(yù)定的工作?
某些性質(zhì)的工作或活動受限制?
不能完成預(yù)定的工作?
不能像往常一樣謹慎的工作或從事其他活動?
在過去四星期,您身體的痛楚是否妨礙您的日常工作(包括公職和家務(wù))?
感到平靜?
感到精力充沛?
感到意志消沉和憂愁?
在過去四星期,有多少時間健康或情緒問題影響您的社交活動(如朋友或親友到訪)?
我的腎臟病對我的生活造成很大的影響
我花費了太多時間對付我的腎臟病
我對我的腎臟病感到很沮喪
我覺得自己是家庭的負擔
肌肉酸痛
胸痛
痙攣
皮膚瘙癢
皮膚干燥
氣短
暈?;蝾^暈
納差(食欲不佳,吃飯不好)
筋疲力盡感
手或足麻木
惡心反胃
您的血管通路是否對您造成困擾
限制水的攝入量
飲食限制
室內(nèi)工作或活動的能力
外出旅行
依賴醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員
腎臟病帶來的緊張或擔心
性生活
自己的外觀
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